（2015）东商初字第396号
裁判日期: 2015-05-04
公开日期: 2015-05-27
案件名称
赵宪伟与中国太平洋财产保险股份有限公司日照中心支公司保险纠纷一审民事判决书
法院
日照市东港区人民法院
所属地区
日照市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
赵宪伟,中国太平洋财产保险股份有限公司日照中心支公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条
全文
山东省日照市东港区人民法院民 事 判 决 书（2015）东商初字第396号原告：赵宪伟，居民。委托代理人：迟仁杰，日照东港太阳城法律服务所法律工作者。被告：中国太平洋财产保��股份有限公司日照中心支公司，住所地日照市兴海路51号。诉讼代表人：李霞，总经理。委托代理人：王凯，山东律苑律师事务所律师。原告赵宪伟与被告中国太平洋财产保险股份有限公司日照中心支公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由仝桂香适用简易程序公开开庭进行了审理。原告赵宪伟的委托代理人迟仁杰、被告中国太平洋财产保险股份有限公司日照中心支公司（以下简称太平洋财险日照公司）的委托代理人王凯到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告赵宪伟诉称：2014年5月16日，五莲县恒发汽车运输有限公司为投保人，在被告处购买了团体人身意外伤害险一份，保单号为AJINR50E0114B000327Z，险种为：团体人身意外伤害保险（总保额279000元）、附加法定伤残鉴定标准保险（总保额279000元）、附加意外伤害医疗保险（总保额450000元），保险期间自2014年5月16日零时起至2015年5月16日零时止。2014年10月29日，经投保人申请在该份保险中增加了被保险人赵宪伟，批单号为BJINR50E0114B001411J。2014年11月29日17时许，原告步行在五莲县城区滨河路莫家庄子村路段处发生交通事故，被王泽军驾驶车辆撞伤，事故发生后被告并未赔付保险金，请求依法判令被告支付保险金17804.51元。被告太平洋财险日照公司辩称：原告在本公司投保人身意外险属实，对于原告支出的医疗费按保险合同约定，在扣除其他社会保险（城镇居民险、农村居民合作保险、其他商业险等）并在医保用药范围之内，每人次扣除绝对免赔额100元以后按90%承担。经审理查明：2014年5月16日，五莲县恒发汽车运输有限公司作为被保险人兼投保人在被告处投保团体人身意外伤害险（保单号为AJINR50E0114B000327Z），投保的主险险种意外身故每人保险金额为186000元，附加险医疗��人保险金额30000元，××每人投保金额为186000元；双方约定，意外医疗每人每次事故免赔100元后按90%给付。保险期间为自2014年5月17日零时起至2015年5月17日零时止。投保单背面“投保人声明”主要内容：本人已收悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，并已取得被保险人或其法定监护人同意，申请投保，加盖有“五莲县恒发汽车运输有限公司”印章。2014年10月29日，五莲县恒发汽车运输有限公司向被告投保的团体人身意外伤害保险（保单号为AJINR50E0114B000327Z）增加1名被保险人，被告为原告出具批单一份。批单主要记载：增加保额216000元，收保费272.6元，增加的人员为赵宪伟（证件号码××）自2014年10月30日零时零分生效，直至保单保险期满，其他事项不变。庭审过程中，被告提交名为“中国太平洋财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险（2013版）条款”一份，该条款第五条保险责任第三项记载：本保险合同为费用补偿性保险合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人除本保险合同外还可从其他保险计划（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金；该保险条款第十条释义部分关于“合理且必要的医疗费用”不含以下费用：基本医疗保险制度规定以外个人自费的医疗费用，上述条款均已采取加粗加黑字体印制。2014年11月29日17时许，王泽军驾驶鲁Q×××××号小型普通客车沿滨河路由北向南行驶至五莲县城区滨河路莫家庄子村路段��时，与前方由西向东步行横过道路的赵宪伟碰撞，发生道路交通事故，致赵宪伟受伤，车辆损坏。事故经日照市公安局交通警察支队五莲大队作出道路交通事故认定书认定，事故形成的原因是王泽军驾驶机动车未确保交通安全畅通、未保持安全车速，是造成事故的主要原因，赵宪伟横过马路未确保安全，是造成事故的次要原因。原告于事发当日入住五莲县中医院住院治疗，经医生诊断脑挫裂伤、蛛网膜出血创伤性湿肺、左肩斜方肌损伤。原告住院17天，自行支出医疗费17804.51元。原告主张，根据保险合同约定，被告应支付保险金15924.059元（（17804.51元－100元）×90%）。被告虽辩称原告主张的理赔金应扣除其他社会保险在医保范围内用药后按约定标准计算，但被告未提供证据证实原告支出医疗费已通过其他社会保险理赔及医疗用药超出医保范围数额。上述事实，有当事人陈述、机动车车辆保险单、道路交通事故责任认定书、保险条款、投保单、住院病历、住院收费票据、住院诊断证明书、有药明细清单等证据在案佐证，足以认定。本院认为，原告作为被保险人与被告成立保险合同关系由五莲县恒发汽车运输有限公司于2014年10月29日增加投保的保险批单为证。原、被告建立的保险合同关系依法受到保护，原、被告均应依约行使权利、履行义务。现原告在保险期间内因交通事故意外受到伤害支出医疗费17804.51元事实清楚，本院予以确认。对于被告应支付保险理赔金额的数额问题。虽然被告提供的保险条款记载，被告对原告支出的医疗费仅认可在医保用药部分医疗费从其他社会保险补偿扣除后余额按合同约定赔付，但被告未提供证据证实原告支出医疗费已通过其他社会保险理赔及应扣除数额，被告主张不能成立。根据保险合同约���，意外医疗免赔100元后按90%给付，庭审过程中原告认可被告支付理赔金15924.059元的计算方式及数额符合合同约定，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决如下：被告中国太平洋财产保险股份有限公司日照中心支公司于本判决生效之日起五日内向原告赵宪伟支付保险理赔金15924.059元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费245元，减半收取122.5元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司日照中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省日照市中级人民法院。审判员 仝桂香二〇一五年五月四日书记员 秦雪琳 来源：