（2015）泰中行终字第00037号

裁判日期: 2015-05-04

公开日期: 2015-05-12

案件名称

陈根林因与泰州市医疗保险管理中心工伤保险基金行政给付一案二审行政判决书

法院

江苏省泰州市中级人民法院

所属地区

江苏省泰州市

案件类型

行政案件

审理程序

二审

当事人

陈根林,泰州市医疗保险管理中心

案由

法律依据

《中华人民共和国社会保险法》：第四十一条第一款；《社会保险基金先行支付暂行办法》：第六条第一款

全文

江苏省泰州市中级人民法院行政判决书（2015）泰中行终字第00037号上诉人（原审原告）陈根林。委托代理人姜本财（特别授权），盐城市亭湖区先锋法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）泰州市医疗保险管理中心，住所地泰州市南园新村**号。法定代表人周春林，主任。委托代理人潘如东（特别授权），北京市高朋（泰州）律师事务所律师。上诉人陈根林因与被上诉人泰州市医疗保险管理中心工伤保险基金行政给付一案，不服泰州市海陵区人民法院（2014）泰海行初字第00036号行政判决，向本院提起上诉。本院于2015年3月11日受理后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。原审法院经审理查明，陈根林于2011年2月12日凌晨在泰州市欣源装潢有限公司（下简称欣源公司）工地上受伤，泰州市人力资源和社会保障局于2011年11月25日作出《关于认定陈根林为工伤的决定书》，认定陈根林的受伤为工伤。泰州市劳动能力鉴定委员会分别于2012年6月4日、2013年11月8日对陈根林的伤残情况及劳动能力作出鉴定结论，劳动能力障碍程度为贰级，生活自理障碍程度为生活部分不能自理。后陈根林先后向泰州市海陵区劳动人事争议仲裁委员会申请劳动争议仲裁，向泰州市海陵区人民法院提起民事诉讼，要求欣源公司支付各项工伤待遇。该院于2014年2月27日作出（2013）泰海民初字第1455号民事判决：一、欣源公司在本判决生效之日起十日内给付陈根林一次性伤残补助金、医疗费、住院伙食补助费、住院护理费、医疗交通费、鉴定费、伤残津贴（计算至2013年11月），合计103277.82元，扣减欣源公司已支付的12400元，实际给付人民币90877.82元；二、欣源公司从2013年12月起按月给付陈根林伤残津贴1424.56元及生活护理费837.98元。三、驳回陈根林的其他诉讼请求。陈根林不服，向本院提起上诉，本院于2014年6月3日作出（2014）泰中民终字第0440号民事判决，驳回上诉，维持原判。陈根林于2014年6月23日、26日通过邮寄方式向泰州市医疗保险管理中心提交先行支付申请书及相关材料，要求从工伤保险基金中一次性先行支付各项工伤保险待遇计人民币608641.62元。泰州市医疗保险管理中心经审查，于2014年6月27日向陈根林送达《关于补正先行支付材料的告知书》，要求补正以下材料：1.陈根林与用人单位的劳动关系证明；2.法院出具的中止执行文书或其他证明单位拒不支付工伤保险待遇的材料；3.单位未支付医药费的发票原件、明细清单原件。7月25日再次向陈根林送达《关于催报补正材料的告知书》。陈根林于7月30日向泰州市医疗保险管理中心邮寄《告知函》，认为要求补正的材料没有事实根据和法律依据，并要求无条件从工伤保险基金中一次性先行支付各项工伤保险待遇。泰州市医疗保险管理中心于2014年8月4日答复陈根林，对陈根林提出的工伤保险基金先行支付的申请决定不予支付。陈根林不服，向法院提起行政诉讼。原审法院认为，本案的争议焦点是泰州市医疗保险管理中心是否已依法履行了法定职责。《中华人民共和国社会保险法》第四十一条规定，职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付。《社会保险基金先行支付暂行办法》第六条规定，职工被认定为工伤后，有下列情形之一的，职工或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请先行支付工伤保险待遇：（一）用人单位被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的；（二）用人单位拒绝支付全部或者部分费用的；（三）依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的；（四）职工认为用人单位不支付的其他情形。第十条规定，个人申请先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当提交所有医疗诊断、鉴定等费用的原始票据等证据。社会保险经办机构应当保留所有原始票据等证据，要求申请人在先行支付凭据上签字确认，凭原始票据等证据先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇。根据《工伤保险经办规程》第七十五条的规定，用人单位拒不支付工伤待遇，工伤职工或近亲属申请先行支付的，还需提供工伤职工与用人单位的劳动关系证明。根据上述规定，从工伤保险基金中先行支付工伤职工工伤保险待遇的条件是用人单位未依法缴纳工伤保险费及用人单位不支付工伤保险待遇。工伤职工申请先行支付工伤保险待遇应当提供证明用人单位拒绝支付工伤保险待遇的证明材料及医疗诊断、鉴定等费用的原始票据等证据材料。本案中，陈根林申请先行支付工伤保险待遇，泰州市医疗保险管理中心经审查，认为提交的材料不齐全，要求补正相关材料，符合相关规定。在陈根林未能补正相关材料的情况下，泰州市医疗保险管理中心作出答复，对陈根林的申请作出不予先行支付的决定，并不违反上述法律及规章的规定。且泰州市医疗保险管理中心与用人单位欣源公司沟通后，欣源公司明确表示愿意执行法院的生效判决，且与陈根林进行了联系。陈根林认为泰州市医疗保险管理中心要求其补正相关材料违反《中华人民共和国社会保险法》的相关规定的意见，没有事实依据和法律依据，法院不予采信。综上，泰州市医疗保险管理中心在收到陈根林的先行支付申请后，已经履行了相应的法定职责，且符合相关规定。陈根林的诉讼请求理由不能成立。据此，依照《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的解释》第五十六条第（一）项之规定，判决驳回陈根林要求泰州市医疗保险管理中心履行法定职责，从工伤保险基金中先行一次性支付陈根林应享有的各项工伤保险待遇合计人民币608641.62元的诉讼请求。案件受理费50元由陈根林负担。上诉人陈根林向本院上诉称：1、关于陈根林工伤待遇纠纷，劳动仲裁机构所作裁决、法院所作民事判决均违反法律规定；2、被上诉人作出的不予先行支付决定没有事实和法律依据，《中华人民共和国社会保险法》第四十一条对先行支付规定是明确的，应当按照法律规定判令被上诉人无条件先行支付，《社会保险基金先行支付暂行办法》第六条、《工伤保险经办规程》第七十五条不能作为本案不予先行支付的前提条件。综上，请求二审法院撤销原判，判令被上诉人从工伤保险基金中先行一次性支付上诉人各项工伤保险待遇。被上诉人泰州市医疗保险管理中心辩称：1、上诉人对《中华人民共和国社会保险法》第四十一条的理解是不正确的，《社会保险基金先行支付暂行办法》第六条、《工伤保险经办规程》第七十五条对先行支付条件有相应规定，被上诉人作出的答复符合上述规定；2、上诉人可以通过向法院申请执行生效民事判决，获得相应工伤待遇，其工伤权益保障是有合法解决途径的。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。上诉人陈根林提起上诉后，原审法院已将各方当事人提交的证据材料随案移送本院。本院经审查，对原审判决认定采信的证据予以确认。本院查明的事实与原审认定的事实一致。本院认为，本案二审争议焦点是本案被上诉人泰州市医疗保险管理中心于2014年8月4日对上诉人陈根林作出的不予先行支付决定是否合法。围绕争议焦点，结合诉辩意见，评判如下：一、关于本案行政诉讼类型及审查标的确定。上诉人在向原审法院提起诉讼时称，陈根林于2014年6月26日向泰州市医疗保险管理中心提交了先行支付申请，要求从工伤保险基金中先行支付工伤保险待遇，泰州市医疗保险管理中心接到其申请后，拒绝了其请求，作出了不予支付的决定，故认为泰州市医疗保险管理中心未依法履行义务，请求法院判令泰州市医疗保险管理中心从工伤保险基金中一次性先行支付各项工伤保险待遇。从上述情形看，本案上诉人要求被上诉人履行的是行政给付义务，是欲通过行政诉讼实现其相应财产权利，应属于给付之诉，是否需要判决履行给付义务要根据对给付行为的审查结论而确定。因此，本案需要重点审查的是上诉人作出的不予先行支付的决定是否合法，以此审查为基础，对上诉人要求先行支付的诉讼请求是否应当予以支持作出相应回应。二、对被上诉人行政主体资格及上诉人陈根林认定工伤及相关基本事实认定的审查。对于本案被上诉人依法具有本区域内工伤保险基金管理职责各方当事人不存争议，被上诉人应当依法对基金进行管理；对陈根林认定工伤及伤残鉴定等相关基本事实各方亦无争议，本院审查后予以确认。三、对不予先行支付决定是否合法的审查。包括工伤保险基金在内的社会保险基金是重要的社会公共资金，直接关系人民群众切身利益和社会保险事业持续健康发展，确保基金安全与正确使用是全社会的共同义务。上诉人陈根林以《中华人民共和国社会保险法》第四十一条作为请求依据，认为该条对先行支付规定是明确的，对于本案所涉情形，被上诉人应当按照该条规定无条件先行支付，其所作不予支付决定缺乏依据；被上诉人则称上诉人对该条的理解是不正确的，《社会保险基金先行支付暂行办法》第六条、《工伤保险经办规程》第七十五条对先行支付条件有相应要求，上诉人的申请不符合有关要求，被上诉人所作不予支付决定正确。双方对《社会保险基金先行支付暂行办法》第六条、《工伤保险经办规程》第七十五条能否作为本案不予先行支付行为是否合法的判断标准存在明显分歧。本院认为，《中华人民共和国行政诉讼法》（2014年修订）第六十三条第三款之规定，人民法院审理行政案件，参照规章。故人力资源和社会保障部《社会保险基金先行支付暂行办法》可以作为本案判断行政行为是否合法的参照标准。《最高人民法院关于审理行政案件适用法律规范问题的座谈会纪要》规定，行政审判实践中，经常涉及有关部门为指导法律执行或者实施行政措施而作出的具体应用解释和制定的其他规范性文件，人民法院经审查认为被诉行政行为依据的具体应用解释和其他规范性文件合法、有效并合理、适当的，在认定被诉行政行为合法性时应承认其效力。人力资源和社会保障部《工伤保险经办规程》是为加强工伤保险业务经办管理，规范和统一经办操作程序，依据《中华人民共和国社会保险法》和《工伤保险条例》等有关法律法规，而制定的经办规程，亦可以作为本案行政行为是否合法的判断标准。按照依法行政的基本原则，对照上述有关要求，被上诉人对符合条件的申请应当及时使用工伤保险基金予以救济，对应当通过其他途径救济的申请要及时予以释明。本案中，原审法院对照上述标准审查后认为，原审被告根据本案事实所作不予先行支付决定不违反有关法律及规章的规定，并据此作出原审原告申请原审被告履行给付义务理由不成立的判断，该合法性评判是适当的，本院应予以确认。此外，据审理查明的事实，关于陈根林的工伤待遇纠纷，法院已经作出生效民事判决，对包括陈根林在内的各方当事人均具有法律约束力，欣源公司表示愿意执行法院的生效判决，陈根林对判决不服可依法寻求救济。综上，上诉人要求撤销原判，判令被上诉人从工伤保险基金中先行一次性支付上诉人工伤保险待遇之上诉请求，缺乏事实和法律依据，本院依法不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》（2014年修订）第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人陈根林负担。本判决为终审判决。审判长　　吴宏文审判员　　袁国建审判员　　苏媛媛二〇一五年五月四日书记员　　周雪琴附：1、《中华人民共和国社会保险法》有关条文第三十八条因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；（二）住院伙食补助费；（三）到统筹地区以外就医的交通食宿费；（四）安装配置伤残辅助器具所需费用；（五）生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费；（六）一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴；（七）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金；（八）因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金；（九）劳动能力鉴定费。第三十九条因工伤发生的下列费用，按照国家规定由用人单位支付：（一）治疗工伤期间的工资福利；（二）五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴；（三）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性伤残就业补助金。第四十一条职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付。从工伤保险基金中先行支付的工伤保险待遇应当由用人单位偿还。用人单位不偿还的，社会保险经办机构可以依照本法第六十三条的规定追偿。2、人力资源和社会保障部《社会保险基金先行支付暂行办法》有关条文第六条职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，用人单位应当采取措施及时救治，并按照规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。职工被认定为工伤后，有下列情形之一的，职工或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请先行支付工伤保险待遇：（一）用人单位被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的；（二）用人单位拒绝支付全部或者部分费用的；（三）依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的；（四）职工认为用人单位不支付的其他情形。第十条个人申请先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当提交所有医疗诊断、鉴定等费用的原始票据等证据。社会保险经办机构应当保留所有原始票据等证据，要求申请人在先行支付凭据上签字确认，凭原始票据等证据先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇。个人因向第三人或者用人单位请求赔偿需要医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的原始票据等证据的，可以向社会保险经办机构索取复印件，并将第三人或者用人单位赔偿情况及时告知社会保险经办机构。3、人力资源和社会保障部《工伤保险经办规程》有关条文第七十五条按照《社会保险基金先行支付暂行办法》（人社部令15号），未依法缴纳工伤保险费的用人单位申请先行支付，需提供以下资料：（一）社会保险登记证、工伤保险实缴清单或还欠协议；（二）认定工伤决定书；（三）先行支付书面申请资料；（四）省、自治区、直辖市经办机构规定的其他资料。用人单位拒不支付工伤待遇，工伤职工或近亲属申请先行支付的，需提供以下资料：（一）工伤职工与用人单位的劳动关系证明；（二）社会保险行政部门出具的用人单位拒不支付证明材料；（三）认定工伤决定书；（四）工伤职工或近亲属先行支付书面申请资料；（五）省、自治区、直辖市经办机构规定的其他资料。4、《中华人民共和国行政诉讼法》（2014年修订）有关条文第六十三条人民法院审理行政案件，以法律和行政法规、地方性法规为依据。地方性法规适用于本行政区域内发生的行政案件。人民法院审理民族自治地方的行政案件，并以该民族自治地方的自治条例和单行条例为依据。人民法院审理行政案件，参照规章。第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律、法规错误的，依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清、证据不足的，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。人民法院审理上诉案件，需要改变原审判决的，应当同时对被诉行政行为作出判决。百度搜索“”