（2014）海民商初字第14号
裁判日期: 2015-05-04
公开日期: 2015-06-17
案件名称
海原县宏兴建筑有限责任公司与中国平安财产保险股份有限公司海原营销服务部人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
海原县人民法院
所属地区
海原县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
案由
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十六条第一款，第三十一条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百三十四条第一款
全文
宁夏回族自治区海原县人民法院民 事 判 决 书（2014）海民商初字第14号原告海原县宏兴建筑有限责任公司，住所地：宁夏回族自治区中卫市海原县。法定代表人严学忠，该公司经理。委托代理人杨德志，宁夏萧关律师事务所律师，代理权限为特别授权代理。委托代理人王正虎，男，回族，1970年6月28日出生，住宁夏回族自治区中卫市海原县，代理权限为特别授权代理。被告中国平安财产保险股份有限公司海原营销服务部，住所地：宁夏回族自治区中卫市海原县。负责人田琳，该公司经理。委托代理人徐志强，宁夏君元律师事务所律师，代理权限为特别授权代理。原告海原县宏兴建筑有限责任公司诉被告中国平安财产保险股份有限公司海原营销服务部（以下简称海原营销部）人身保险合同纠纷一案，本院于2014年10月30日受理后，依法由审判员周宏凯适用简易程序，于2014年11月24日公开开庭进行了审理，原告委托代理人、被告委托代理人到庭参加了诉讼，在庭审中，被告对于原告提供的鉴定书提出异议，并于2014年12月12日申请对伤者伤情进行重新鉴定。后本院依法将本案转为普通程序，依法由审判员李文珍、周宏凯、马旭组成合议庭，于2015年4月17日公开开庭进行了审理，原告委托代理人，被告委托代理人到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告海原县宏兴建筑有限责任公司诉称，2011年4月21日，原被告签订保险合同，原告在被告处投保了建筑工程意外伤害险，约定原告为公司员工投保平安建筑工程团体意外伤害保险，保险金额为每人12万元，平安建筑工程团体意外伤害医疗保险，保险金额为每人1万元，保险期间自2011年4月22日零时至2012年4月21日24时止。2011年10月18日，原告单位职工金某某在管道施工过程中意外受伤，原告当即给被告报案得到确认。金某某治疗结束后，原告要求被告履行赔付义务，被告以受伤工人未作伤残等级评定为由拒赔，无奈之下，原告和金某某达成赔偿协议，由原告赔偿金某某各项费用188100元。2014年7月8日，金某某伤情经固原市正源司法鉴定所鉴定，确定构成四级伤残，原告再次要求被告赔付，仍遭拒绝，现认为被告不履行合同义务，已经侵害了原告的合法权益，故请求被告赔偿原告各项费用8.2万元。原告为支持自己的诉讼主张提供以下列证据：一、意外伤害保险单一份，证明原被告之间建立了保险合同的事实，同时该保险单特别约定，医疗费为每人1万元，其他费用为每人12万元；二、情况说明一份，证明事故发生后，原告及时向被告单位报案，被告单位工作人员也及时对发生事故的情况进行了核对；三、7-9月份工资表三份，证明金某某为原告公司员工，月工资3000元的事实；四、用药明细表两份、宁夏武警医院病案首页一份、出院证明一份、诊断证明一份、宁夏医科大学病案首页一份、出院证一份、医疗费发票两份，证明金某某受伤后在医院治疗情况以及住院天数；五、司法鉴定意见书一份，鉴定发票一张，证明金某某伤残4级，支付鉴定费600元；六、工地调解书一份、收条一份、授权委托书一份，证明原告委托王正虎特别授权处理该事故，并与金某某达成协议，支付赔偿款188100元；七、证明一份，证明金某某作为被保险人，同意原告作为保险受益人向被告主张理赔；八、司法鉴定意见书一份，证明金某某经重新鉴定，伤残等级为5级的事实。原告提供的证据，被告质证认为证据一没有异议，同时也能证实被告已将保险方案、条款交付给原告；证据二、三、六、七的三性均有异议，请求不予认可：证据四真实性、合法性没有异议，关联性有异议，该组证据恰恰证实，原告所陈述的不属于保险合同所承包的范围；证据五、八真实性无异议，合法性有异议，鉴定所依据的标准没有按照保险合同约定的标准鉴定，应该用保险行业协会制定的标准执行，因此不予认可。被告海原营销部辩称，本案所投保100人，受伤人是否包含在内不明确，该事故是2011年10月18日发生，调解协议是2011年10月4日，距原告起诉已经超过两年诉讼时效，保险合同约定的医疗费为5000元，且原告伤残不构成合同约定的伤残等级，请求驳回原告诉讼请求。在庭审中，被告认可金某某受伤，属保险合同约定的保险事故，但认为鉴定所依据的标准不对，要求重新复核。被告海原营销部除口头陈述外，提供了以下证据：一、平安建筑工程团体意外伤害保险条款1份、人身保险残疾程度与保险金给付比例表通知1份，证明如本案金某某所涉事故属实，但其所受的伤害不构成保险合同约定及保监会规定的伤残等级范围；二、保险专用发票1份、投保单1份，证明原告和被告签订保险合同，被告告知原告相关保险合同条款，并经原告盖章确认的事实；三、平安保险公司平安建筑保险条款及人身保险伤残评定标准、人身保险伤残评定标准操作细则各1份，证明2013年6月8日，2013年9月由中国保险行业协会、中国法医协会就人身意外保险评定标准进行重新制定并明确了操作细则；四，鉴定费票据1张，证明被告缴纳鉴定费800元应当由原告承担。被告海原营销部提供的上述证据，原告质证认为证据一保险条款真实性有异议，该保险条款没有实施时间，是否真实，无法确认；人身保险残疾程度与保险金给付比例表通知于2013年6月4日已经被保监会明文废止，废止原因是明显违反约定，显失公平；证据二真实性没有异议，该三份书证没有告知投保人伤残等级赔付标准，证实了团体意外险最高赔偿额为12万元，医疗费赔付1万元；证据三不符合法律规定，仅仅是操作规范，被告申请重新鉴定，金某某实际构成伤残，被告又声称没有伤残，实属不当。本院认为，原告提供的证据一，被告对其真实性没有异议，本院应予采信；证据二、三虽然被告予以否认，但被告没有提供证据足以反驳原告所提供的证据，本院不予采信；证据四为医疗机构出具的原始记录，本院予以采信；证据五只能证明金某某于2014年7月8日申请鉴定，支付鉴定费600元的事实，其他证明目的本院不予采信；证据六属原始书证，能够证明原告委托王正虎与金某某就赔偿事宜达成协议，支付赔偿费15万元的事实，本院予以采信；证据七被告虽提出异议，但没有提供足以推翻该证明的证据，本院予以采信；证据八是原被告经人民法院组织，确定的鉴定机构，鉴定机构没有回避等情形，虽被告要求重新复核，但在鉴定意见书送达后，及时提出，视为放弃权利，本院予以采信；被告海原营销部提供的证据一保险条款，属合同的组成部分，本院予以采信；而人身保险残疾程度与保险金给付比例表，保监会已明文废止，本院不予采信；证据二属合同的组成部分，且属原始书证，本院予以采信；证据三原告质证意见正确，本院不予采信；证据四只能证明被告支付鉴定费的事实，本院予以采信。经法庭审理，结合原被告的陈述、举证、质证、认证，本院确认以下事实：2011年4月21日，原告因承建中贵天然气管道土方工程，工程地址从海原高崖乡至海原新区，与被告协商，给该公司的原告投保平安短期健康保险和意外伤害保险，约定原告为公司员工投保团体保险，采取不记名方式，原告投保100人。原被告便签订了保险合同，其中平安建筑工程团体意外伤害保险，保险金额为每人12万元，平安建筑工程团体意外伤害医疗保险，保险金额为每人1万元，保险期间自2011年4月22日零时至2012年4月21日24时止。2011年10月18日，原告员工金某某在海原县高崖乡高湾行政村土桥子自然村施工中，被钢管砸伤，原告当即给被告报案，并将金某某送往宁夏医科大学附属医院治疗，经诊断金某某盆骨骨折、后尿道断裂，住院治疗10天，支付医疗费8203.24元，好转出院，出院时医院要求卧床休息，继续服用相关药物，45天后回医院更换尿管及膀胱造漏术，不适及时复诊。金某某没有回家，便入住宁夏武警总队医院治疗，该院经诊断金某某右侧耻骨上、下骨折，住院治疗10天，支付医疗费6296.40元。好转后出院，出院时，医院要求金某某按时换药、复查，卧床休息6周。金某某出院后，按照医院要求定期复查、换药，共行4次尿道扩张，到2013年12月12日，金某某到宁夏回族自治区人民医院宁南医院，因尿道狭窄、尿道断裂修补术后，住院治疗7天，好转后出院。2014年7月8日，金某某委托固原正源司法鉴定所对其伤残等级进行评定，支付鉴定费600元。在此期间，原告和金某某于2011年11月4日协商，除原告已经支付给金某某医疗费等38100元外，在赔偿金某某其他费用15万元，并于2011年11月30日赔偿给金某某，金某某指定原告为保险受益人，向被告主张权利。原告多次要求被告履行赔付义务，被告各种理由推拖。原告遂起诉法院，被告申请对金某某伤残程度进行鉴定，经宁夏银川市第一人民医院司法鉴定中心鉴定，金某某伤残5级，被告支付鉴定费800元。本院认为，本案被告在第一次庭审中，对于金某某属被保险人予以认可，同时对于事故的发生，保险责任和保险事故及其他没有争议，只是对金某某是否属于保险责任免除发生争议，由于原被告鉴定合同约定，被保险人遭受意外伤害事故，造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称给付表）所列残疾之一的，保险人按该列表给付比例乘以意外伤害保险金额给付残疾保险金，该给付表已经被保监会明文废止，因此对于原告主张的被告赔偿残疾保险金按照保险法的规定，应按照投保人和被告合同约定的保险金额12万元给付，现原告主张按照金某某伤残5级，60%确定赔偿金即12万元×60%=7.2万元确定，符合法律规定，本院予以支持；医疗费原被告合同约定为1万元，原告实际支付给金某某医疗费3万余元，其请求符合法律规定，本院予以支持；被告主张应按照保险行业协会2013年6月制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》确定赔偿比例，因该《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》不属于合同条款，对原告不具有约束力，本院不予支持。故依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条、第三十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条之规定，判决如下：被告中国平安财产保险股份有限公司海原营销部赔偿原告海原县宏兴建筑有限责任公司各项费用8.2万元，并于判决生效后15日内支付；如果未按本判决指定的期间给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1850元，被告中国平安财产保险股份有限公司海原营销部负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内按对方当事人人数向本院递交上诉状及副本，上诉于中卫市中级人民法院。审判长 李文珍审判员 周宏凯审判员 马 旭二〇一五年五月四日书记员 张春霞 来源：百度搜索“”