（2015）烟商二终字第89号

裁判日期: 2015-05-04

公开日期: 2015-05-25

案件名称

衣秀湖与中国平安财产保险股份有限公司烟台中心支公司人身保险合同纠纷二审民事判决书

法院

山东省烟台市中级人民法院

所属地区

山东省烟台市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

中国平安财产保险股份有限公司烟台中心支公司,衣秀湖

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百六十九条第一款，第一百七十条第一款，第一百七十五条

全文

山东省烟台市中级人民法院民事判决书（2015）烟商二终字第89号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司烟台中心支公司。住所地：烟台市莱山区迎宾路*号附*号润利大厦。负责人：刘旺，总经理。委托代理人：任贺，山东鲁信律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：衣秀湖。委托代理人：王军丽，山东乾元律师事务所律师。委托代理人：畅国梁，山东乾元律师事务所律师。上诉人中国平安财产保险股份有限公司烟台中心支公司因与被上诉人衣秀湖人身保险合同纠纷一案，不服烟台市牟平区人民法院（2014）牟商初字第301号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。被上诉人在原审中诉称，2014年3月19日，被上诉人在工作过程中意外受伤，伤后入院治疗。被上诉人伤情经烟台富运司法鉴定中心鉴定构成九级伤残。因被上诉人在上诉人处购买了“短期××保险和意外伤害保险”，该保险合同约定：保单的生效日期为2013年3月14日，保险期限为640天，意外伤害××保险金额为20万元，意外伤害医疗保险金额为3万元。现要求上诉人立即赔偿意外伤害××保险金113056元，并由上诉人承担本案诉讼费用。上诉人在原审中辩称，本次被上诉人发生的事故并非在保险区域内，因此上诉人不同意赔偿被上诉人的损失；退一步讲，即使属于保险事故，被上诉人的伤情未达到保险条款中《人身保险××程度与保险金给付比例表》规定的伤残程度和赔偿标准，上诉人也不应当承担保险责任。原审法院经审理查明，被上诉人系烟台市牟平永安建筑安装工程有限责任公司（以下简称永安公司）的泥水工，自2012年8月至2014年3月一直居住于该公司位于牟平城区的职工宿舍，投保前三个月的月工资为3480元。2013年3月12日，永安公司副经理吕世超持单位公章到烟台市牟平区建筑业管理处安检科办理中标工程榛子崖黄金小区所有施工人员的建筑业意外伤害保险，根据安检科工作人员的要求在上诉人的投保单“投保单位盖签章”处加盖公章，上诉人未给付保险条款也未解释保险条款内容。几日后，上诉人向永安公司送达了一份合同编号为11131091900089202063“中国平安财产保险股份有限公司短期××保险和意外伤害保险”保险单，其上载明：“本公司依据投保人申请，按以下条件承保：以下信息来源于您的投保申请，是为您提供理赔及售后服务的重要依据，请务必仔细核对。如有错误或遗漏请立刻拨打95××1申请修改。投保人正式名称：烟台市牟平永安建筑安装工程有限责任公司行业类型：建筑业证件类型：组织机构代码证证件号码：165341508……投保人数：200人，缴费方式：趸缴，支付方式：支票，保费合计：RMB81，000.00元，生效日期：2013年03月14日零时起，投保险种／保障计划：平安建筑工程团体意外伤害保险，保险责任：意外伤害身故和××和意外伤害医疗险，保险期限640天，工程造价47，683，777.77元，每期交费金额RMB56，700.00元和RMB24，300.00元，保险金额：RMB40，000，000.00元和RMB6，000，000.00元保险公司名称：烟台中心支公司牟平支公司收费确认时间：2013－03－1215：33：02……保单打印时间：2013－03－1310：07：02销售渠道：直接业务……特别约定：本保险具体免责条款详见所附条款1）本保单按照工程总造价收费标准收费；2）在保单保险期限内，投保单位在施工过程中（建委审批通过的项目），每人每次意外事故发生的合理医疗费用（社保规定的用药范围和治疗项目及赔付比例）扣除100元后按90%赔付；3）本保单工程名称为：榛子崖黄金小区工程（1－12#住宅），工程地址：牟平区水道镇驻地东，恒邦黄金小区北；本保险仅承保被保险人在指定的施工区域和生活区域内发生的意外伤害事故，除此以外的区域发生的事故，保险公司不承担保险责任。施工区域和生活区域以承保时投保人提供的施工合同（或）施工图样说明为准；4）被保险人以出险前投保人3个月工资表在册员工名单及其它相关合法证明文件中的16－60周岁雇佣人员为准；5）投保人或受益人应于知道或应当知道保险事故发生之日起24小时内拨打电话95××1通知本公司，否则投保人或受益人应承担由于通知延迟致使本公司增加的勘查、检验等项费用；6）若工程提前竣工，保险责任终止。若工期延长，投保人可申请延期并补交保费，保险人经书面确认后生效。7）本保单为直接业务销售渠道直销……。”在该合同的最后右下角签单单位处有中国平安财产保险股份有限公司的保险合同专用章。2014年3月19日，被上诉人在烟台市牟平区水道镇驻地榛子崖黄金小区1－12#住宅建筑工地工作时，不小心被铁撬击伤下颌部导致骨折，被送至烟台市牟平中医医院进行诊治，花费医疗费14445.92元。后被上诉人伤情经烟台富运司法鉴定中心鉴定，该鉴定中心出具了烟富司鉴（2014）临鉴字第1000号《法医临床司法鉴定意见书》，鉴定结论为衣秀湖的损伤构成九级伤残。事故发生后，被上诉人报案并向上诉人提供相关证明材料申请理赔，上诉人拒赔，被上诉人遂诉至原审法院。庭审中，被上诉人增加了14445.92元的意外伤害医疗保险金的诉请，并预交了该部分的诉讼费用。上诉人提出被上诉人在事故发生时超过60周岁，超过承保年龄；并且在质证时提出要求对被上诉人的伤情重新鉴定，但未在法定期限内提交书面鉴定申请和预交鉴定费。另查，1、涉案保险合同的投保单中投保险种信息处注明意外伤害身故和残废的保额为每人20万元，意外伤害医疗的保额为每人3万元。2、上诉人提供的《中国平安财产保险股份有限公司平安建筑工程团体意外伤害保险条款》中“保险责任”第五条规定“在保险期间内，被保险人在从事建筑施工相关的工作、或在施工现场或施工期限指定的生活区域内遭受意外伤害事故导致身故、××或医疗费用支出的，保险人依照下列约定给付保险金，且身故保险金及××保险金累计给付不超过意外伤害保险金额，医疗保险金累计不超过意外伤害医疗保险金额。（一）身故保险责任……（二）××保险责任在保险期间内，被保险人在从事建筑施工及与建筑施工相关的工作、或在施工现场或施工期限指定的生活区域内遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本合同所附《人身保险××程度与保险金给付比例表》所列××之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付××保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行××鉴定，并据此给付××保险金。……（三）医疗保险责任在保险期间内，被保险人在从事建筑施工及与建筑施工相关的工作、或在施工现场或施工期限指定的生活区域内遭受意外伤害事故，并因此在符合本保险合同第二十七条释义的医院（以下简称‘释义医院’）进行治疗，保险人就其事故发生之日起180日内实际支付的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要、合理的医疗费用超过人民币100元的部分按80%的比例给付意外伤害医疗保险金，其中住院床位费用给付金额不超过20元；检查费每次每项给付金额不超过300元，保险期间内检查费用累计给付金额不得超过1000元。……被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。”“释义”部分有《人身保险××程度与保险金给付比例表》（保监发（1999）237号），其主要内容如下：“保险××程度与保险金给付比例：第一级、给付比例100%，××程度：1.双目永久完全失明的……第二级……第六级，给付比例15%，××程度如下所示：a.一手拇指及食指缺失，或含拇指或食指有三个或三个以上手指缺失的……第七级、给付比例10%，1.一手拇指或食指缺失，或中指、无名指和小指中有二个或二个以上手指缺失的……。”另，被上诉人向原审法院提交下列证据：1、烟台市牟平区建筑业管理处出具的《证明》、烟台市牟平永安建筑安装工程有限责任公司出具的《工资表》、职工宿舍居住《证明》各一份，用于证明被上诉人系永安公司泥水匠，近两年一直居住在该公司位于城区的职工宿舍，在保险合同约定承保区域榛子崖黄金小区工程（1－12#住宅）工地工作时被铁撬击伤下颌部，属于保险事故。2、《情况说明》和身份证复印件各一份，系永安公司的副经理吕世超书写由该公司和烟台市牟平区建筑业管理处加盖印章的《情况说明》，用于证明被上诉人因系永安公司的职工，作为被保险人在上诉人处投保及吕世超办理保险手续的经过，从而证明被上诉人及投保人在签订保险合同时是根据烟台市牟平区建筑业管理处的要求投保建筑业团体意外伤害保险，投保人只负责缴费和盖章，保险公司没有交付保险条款，也没有对保险条款的内容进行解释说明，更没有对保险条款中免责条款或减轻保险人责任的条款履行提示或者明确说明义务。原审法院认为，本案被上诉人与上诉人争议的焦点为上诉人是否应该向被上诉人支付意外伤害××保险金和医疗保险金，若应支付则支付多少。首先，被上诉人工作单位永安公司为被上诉人在上诉人处投保短期××保险和意外伤害保险，上诉人收取保费并核发保险单，应视为双方当事人的真实意思表示，且不违反我国相关的法律法规，故该人身意外伤害保险合同合法有效。对于有效合同，双方当事人均应严格按照合同的约定履行义务和行使权利。其次，被上诉人发生的意外伤害事故是在保险区域内和保险期间内，因为被上诉人提供的工作单位证明材料和烟台市牟平区建筑管理处出具的证明材料能够证明被上诉人在烟台市牟平区水道镇驻地榛子崖黄金小区1－12#住宅建筑工地工作时不小心意外受伤，烟台市牟平中医医院的门诊病历和住院病历均能证明受伤时间为2014年3月19日，即被上诉人在2013年03月14日零时起640天的保险期间内受到意外伤害。至于上诉人主张被上诉人事故地点在烟台市牟平区恒邦金帝御景小区工地但未提供充分证据加以证明，所以原审法院对上诉人以被上诉人发生的事故不在保险区域内而拒赔的抗辩主张不予支持。再者，本案中上诉人主张对被上诉人的意外伤害事故应按《中国平安财产保险股份有限公司平安建筑工程团体意外伤害保险条款》中《人身保险××程度与保险金给付比例表》确定被上诉人的伤残程度和医疗保险责任条款规定予以赔偿，该主张是不成立的，原因有二：一是该平安建筑工程团体意外伤害保险条款在被上诉人及其工作单位永安公司投保时未收到亦未看到，虽上诉人提供的投保单中加盖了投保人的公章，但被上诉人提供的加盖烟台市牟平区建筑管理处印章的《情况说明》，能够证明投保时的真实情况是上诉人未履行保险条款的交付和解释说明义务，更无法证明其对保险条款中的免责条款进行提示或者明确说明，违反我国保险法第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”先合同义务的规定，应认定无效。二是保险条款中“保险责任”约定的××保险责任和医疗保险责任的赔偿计算方式，前者适用《人身保险××程度与保险金给付比例表》的伤残等级和后者扣除100元的绝对免赔额后的赔付比例、以及限制在被保险人受伤后180天内，显然变相免除、减少保险人的保险责任。而该条款又属于上诉人提供的格式条款，根据《中华人民共和国保险法》第十九条：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”规定，上述条款应认定无效。所以原审法院对上诉人要求适用《人身保险××程度和保险金给付比例表》约定的标准和医疗保险责任条款进行理赔的主张不予支持。被上诉人作为权利人有权依照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律问题的解释》中规定的人身损害赔偿的伤残等级和标准要求上诉人支付相应的××保险金。被上诉人系城镇居民，其伤情达到九级伤残，伤残补助金应为28264.00元＊20年＊20%＝113056.00元（山东省2013年度城镇居民人均可支配收入为28264.00元），投保单中载明意外伤害××保险金额为20万元，所以原审法院对被上诉人要求上诉人支付意外伤害××保险金113056.00元的主张予以支持。另外，虽在涉案保险单的“特别约定”有“每人每次意外事故发生的合理医疗费用（社保规定的用药范围和治疗项目及赔付比例）扣除100元后按90%赔付”的规定，但上诉人未以此抗辩，根据失权原则，该特别约定中对医疗保险责任的规定对被上诉人不再具有约束力。又因被上诉人意外受伤住院治疗支付医疗费14445.92元未超过意外伤害医疗保险金额3万元的限制，所以原审法院对被上诉人的该诉请予以支持。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十九条、第二十三条之规定，判决：上诉人于判决生效后十日内向被上诉人支付意外伤害××保险金113056.00元和医疗保险金14445.92元，共计127501.92元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2861元，由上诉人负担。原审宣判后，上诉人不服原审判决，向本院提起上诉称，一、被上诉人向原审法院提交了烟台市牟平区建筑业管理处出具的证明证实事故发生经过和地点，但该证明是事故发生后三个多月出具的，且证明中并未具体说明是何人到现场进行了实地查看、落实，该证明不应作为定案依据。且上诉人提交的从上诉人报案系统中提取的报案信息足以证实事故发生地并非被上诉人主张的及管理处证明的事故发生地点。原审法院仅以管理处出具的证明认定被上诉人的事故发生地点证据不足。二、原审判决认定上诉人没有就保单特别约定中关于医疗费如何赔偿的约定进行抗辩与事实不符。上诉人在原审庭审质证及提交证据过程中，均提出了相关质证意见和证明目的。三、从上诉人提交的投保单可以看出，投保人已经在投保单当中加盖印章，被上诉人、投保人对投保单及该印章的真实性也未提出异议，印章处的内容是通过字体加粗、加大，单独制作的提示内容，且已经明确写明上诉人已经就保险条款的含义特别是免责条款进行了明确说明及提示。被上诉人提交的情况说明属于证人证言，在证人未出庭作证的情况下，原审法院径行认定该证据效力并作出判决同样属于认定事实不清，证据不足，适用法律错误。综上，请求二审法院撤销原判，依法改判或发回重审。被上诉人辩称，一、原审判决认定事实清楚，适用法律正确。原审诉讼程序中，被上诉人提交了四份证据，即：被上诉人的工作单位永安公司出具的证明一份、永安公司出具的居住证明一份、永安公司出具的工资表三张及牟平区建筑业管理处出具的证明一份。该四份证据均可单独证明被上诉人是在保险合同约定的承保区域榛子崖黄金小区（1-12#住宅）工地工作时发生事故。但上诉人未提供证据反驳被上诉人所提供的证据的客观性。二、上诉人未履行交付条款，未就条款内容特别是减轻、免责条款的内容、含义明确提示和解释说明。被上诉人的工作单位是根据烟台市牟平区建筑业管理处的要求投保建筑业团体意外伤害保险，投保人只负责缴费和在特定位置盖章，上诉人没有向投保人交付保险条款，也没有对保险条款的内容进行解释说明，更没有对免责条款履行提示或明确说明义务。被上诉人提交的牟平区建筑业管理处出具的情况说明对投保经过进行了陈述。另，上诉人向原审法院提供的条款中，并未对《人身保险××程度与保险金给付比例表》和医疗费用的计算方式加粗加黑，上诉人在原审中也没有证明其对投保人就上述条款进行提示，投保人不可能知晓上述条款。综上，原审判决正确，适用法律正确，请求二审维持原判。本院二审查明的事实与原审法院认定的一致。本院认为，本案的争议焦点是：一、被上诉人发生事故的地点是否在上诉人承保的区域内；二、上诉人是否就保险条款中约定的意外伤害××保险金和医疗保险金的赔付标准向涉案保险的投保人提示和明确说明。对焦点一，双方当事人对被上诉人发生事故的地点存在争议，根据永安公司和烟台市牟平区建筑业管理处出具的证明，可以认定被上诉人出险地点在保险区域内。上诉人仅以其单方记载的出险地点不足以推翻上述证据效力，故上诉人的该主张不能成立，原审法院认定被上诉人在保险区域内发生意外伤害事故正确，应予维持。对焦点二，关于提示义务，根据上诉人向原审法院提交的保险条款，其中的责任免除条款内容的字体大小与其他内容无异，字迹颜色与其他内容亦无明显区别，无法达到足以引起投保人注意的提示效果，故上诉人主张向投保人提示了涉案免责条款没有事实和法律依据，本院不予支持。关于明确说明义务，根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释㈡》第十一条的规定，保险人向投保人履行明确说明义务，应对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明。本案中，虽然永安公司在投保单位声明处加盖公章，但该声明的内容仅包含“免除保险人责任的条款”，并未包括投保人表示其对免责条款的“概念、内容及其法律后果”均因上诉人的明确说明而已经明了的内容，故投保人的该盖章行为不能证实上诉人依法履行了明确说明义务。且根据永安公司和烟台市牟平区建筑业管理处出具的情况说明，亦可以证实投保人永安公司与上诉人订立保险合同时，上诉人并未就免责条款履行提示和明确说明义务。因此，上诉人主张其就保险条款中约定的意外伤害××保险金和医疗保险金的赔付标准向涉案保险的投保人履行了提示和明确说明义务没有事实和法律依据，本院不予支持。综上，上诉人的上诉理由不成立，本院不予支持。原审判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第㈠项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2861元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司烟台中心支公司负担。本判决为终审判决。审　判　长　　李学泉审　判　员　　董玉新代理审判员　　纪晓静二〇一五年五月四日书　记　员　　汤学宇搜索“”