（2015）万民二初字第47号

裁判日期: 2015-05-04

公开日期: 2015-07-06

案件名称

汤玖林与中国人民财产保险股份有限公司宜春市分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

法院

万载县人民法院

所属地区

万载县

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

汤玖林,中国人民财产保险股份有限公司宜春市分公司

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国合同法》：第十三条，第十四条，第三十条；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百四十二��

全文

江西省万载县人民法院民事判决书（2015）万民二初字第47��原告：汤玖林，男。委托代理人：朱国胜，江西四强律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司宜春市分公司住所地：宜春市袁山大道中路258号组织机构代码：49200067-1。法定代表人：盛建明，系该公司总经理。委托代理人：龙飞，江西四强律师事务所律师。原告汤玖林（以下简称原告）为与被告中国人民财产保险股份有限公司宜春市分公司（以下简称被告）人身保险合同纠纷一案，于2015年3月6日起诉至本院，立案受理后由审判员汤绍平担任审判长与审判员潘卫平、人民陪审员刘明组成合议庭公开开庭进行了审理。原告的委托代理人朱国胜及被告的委托代理人龙飞到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2013年6月21日，投保人汤洪林（万载县诚远引线厂）与被告签订团体意外伤害保险单，并向保险人缴交了38400元保险费。该保单约��：被保险人为6人，不定姓名，不定工序，不以被保险人清单人员为准，以出险时上月工资表名单为准；保障内容按照《团体意外伤害保险条款（2009版）》，保障项目若意外身故、残疾、烧伤给付每人保险金额400000元，按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》，保障项目意外医疗费用补偿，每人保险金额200000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额500元，给付比例80%；保险期间自2013年6月22日零时起至2014年6月21日二十四时止。2013年12月12日15时许，投保人汤洪林（万载县诚远引线厂）的员工汤玖林（即本案原告）在工作中被硝火意外烧伤面颈部、双上下肢、前后躯、臀部等，被送往宜春市人民医院住院治疗，经诊断为：特重度烧伤（Ⅱ度30%、Ⅲ度50%），共住院44天，医疗费共计174055.34元。后被告仅理赔医疗补偿72Ⅱ4.95元，按保险合同约定应赔138744.27元（174055.34元×80%-500元），故尚应补足差额66629.32元。2015年3月3日，原告经委托万载康乐司法鉴定中心对烧伤面积鉴定为：原告躯干、四肢深Ⅲ度烧伤面积占体表面积的比例为25.5%，依给付比例被告应赔偿100%，即400000元。故起诉至法院要求被告依约定赔偿原告因意外烧伤的保险金400000元，意外医疗费用差额66629.32元，合计466629.32元。被告辩称，1.理赔金额中应当扣除非医保项目的医疗费，原告的医疗费我公司已经支付了；2.原告就其烧伤面积提供的证据不符合投保人与我公司所约定的赔偿条件，并已向法院申请对其伤情进行重新鉴定；3.我公司不承担本案诉讼费、鉴定费。经审理查明，万载县诚远引线厂系汤洪林个人独资企业。2013年6月21日，万载县诚远引线厂与被告签订了团体意外伤害保险单，并向被告缴交了38400元保险费，约定：被保险人为6人，不定姓名，不定��序，不以被保险人清单人员为准，以出险时上月工资表名单为准；保障内容按照《团体意外伤害保险条款（2009版）》，保障项目若意外身故、残疾、烧伤给付每人保险金额400000元，按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》，保障项目意外医疗费用补偿，每人保险金额200000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额500元，给付比例80%；保险期间自2013年6月22日零时起至2014年6月21日二十四时止。2013年12月12日15时许，万载县诚远引线厂的员工汤玖林（即本案原告）在工作中被硝火意外烧伤面颈部、双上下肢、前后躯、臀部等，被送往宜春市人民医院住院治疗，经诊断为：特重度烧伤（Ⅱ度30%、Ⅲ度50%），共住院44天，医疗费共计174055.34元。后被告向原告赔付了72Ⅱ4.95元。2015年3月3日，原告委托万载康乐司法鉴定中心对烧伤面积进行鉴定，鉴定结论为：原告躯干、四肢深Ⅲ度烧伤面积占体表面积的比例为28.5%。后因被告对该鉴定结论有异议向本院提出对原告深Ⅲ度烧伤面积及烧伤程度进行重新鉴定。2015年4月22日，经江西宜春司法鉴定中心鉴定，原告面部Ⅲ度烧伤为体表总面积1%，躯干及四肢Ⅲ度烧伤为体表总面积的18%，鉴定费1530元（原告自愿负担）。原、被告双方对该鉴定结论无异议。以上事实，有原、被告的当庭陈述，原告提供的团体意外保险保单及保险条款、保险费发票、疾病诊断证明书、出、入院记录、医疗费发票、工资表、《司法鉴定意见书》两份、赔款通知书及被告提供的保险条款等证据证实，经庭审质证属实，足以认定。本院认为，原告所在的企业在被告处投保了团体意外伤害保险，并依约缴纳了保费，保险合同成立并生效。原告作为该企业员工于保险期间内在工作时发生意外伤害，被告应当依照合同约定承担保险责任。因被告对原告伤情申请重新鉴定，其鉴定结论为原告面部Ⅲ度烧伤为体表总面积1%，躯干及四肢Ⅲ度烧伤为体表总面积的18%。根据保险条款约定意外伤害事故烧伤保险金给付比例条件，即躯干及四肢烧伤占体表皮肤面积足15%但少于20%，给付比例为75%，故对被告提出原告的烧伤面积不足以达到按100%赔付比例的条件的主张，本院予以采信。对被告提出应核减原告非医保用药费用的诉请，因被告提供的保险条款属于格式条款，其既未向原告明确告知其免责条款，亦未提供充分证据证明已发生的医疗用药不属于治疗必须用药，故本院不予支持。现依照《中华人民共和国合同法》第十三条、第十四条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司宜春市分公司于本判决书生效之日起十��内向原告汤玖林赔付意外伤害事故烧伤保险金300000元及意外医疗费用补偿差额66629.32元，合计366629.32元。如未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7993元，由原告汤玖林负担1713元，被告中国人民财产保险股份有限公司宜春市分公司负担6280元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省宜春市中级人民法院（在递交上诉状之日起七日内，预交上诉案件受理费7993元，汇款至宜春市中级人民法院，开户名：江西省宜春市中级人民法院，开户银行：中国农业银行宜春市分行营业部袁山大道分理处。如逾期不交纳，按自动撤回上诉处理）。义务人在本判决规定的期限内不履行其��务的，权利人可在判决发生法律效力后上述履行期限的最后一日起两年内向本院申请强制执行。申请强制执行应递交申请执行书及被执行人财产状况证据或线索材料。审　判　长　　汤绍平审　判　员　　潘卫平人民陪审员　　刘　明二〇一五年五月四日书　记　员　　唐　欢开户名：万载县人民法院开户行：江西万载农村商业银行股份有限公司百度搜索“”