（2015）深中法民终字第992号
裁判日期: 2015-05-04
公开日期: 2015-07-28
案件名称
林卫坤、陈秀云、陈焕娣、陈加东与中国人民人寿保险股份有限公司深圳市分公司人寿保险合同纠纷二审民事判决书
法院
广东省深圳市中级人民法院
所属地区
广东省深圳市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
林卫坤,陈秀云,陈焕娣,陈加东,中国人民人寿保险股份有限公司深圳市分公司
案由
人寿保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
广东省深圳市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）深中法民终字第992号上诉人（原审原告）林卫坤，女，汉族，住广东省珠海市斗门区。上诉人（原审原告）陈秀云，女，汉族，住广东省中山市石岐区。上诉人（原审原告）陈焕娣，女，汉族，住广东省珠海市斗门区。上诉人（原审原告）陈加东，男，汉族，住广东省珠海市斗门区。四上诉人共同委托代理人周建国，男，汉族，住湖南省衡南县。被上诉人（原审被告）中国人民人寿保险股份有限公司深圳市分公司，住所地广东省深圳市福田区。代表人谢海平，总经理。委托代理人彭华正，广东金圳律师事务所律师。上诉人林卫坤、陈秀云、陈焕娣、陈加东为与被上诉人中国人民人寿保险股份有限公司深圳市分公司（以下简称人寿保险深圳公司）人寿保险合同纠纷一案，不服深圳市福田区人民法院（2013）深福法民一初字第2192号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。原审查明，原告陈加东系顺丰速运（集团）有限公司（下称顺丰集团）的员工。2012年3月15日，顺丰集团就该司及其关联企业投保员工家属保险计划事宜与被告签订一份协议，约定：一、本保险协议所附条款、保单、投保单及与投保清单，其他经签署的书面协议等凡与本协议相关的合法文件，均为本协议的有效构成部分；本协议是保险合同的有效组成部分，如保险合同（乙方条款）与本协议有冲突，以本协议为准；本协议未涉及事项，可参照保险合同（乙方条款）；二、保险期限为一年，自2012年5月1日零时起至2013年4月30日二十四时止；三、投保人为顺丰集团及其关联企业，保险人为被告，被保险人为顺丰集团及其关联企业所属员工其家属有进行投保的人员，连带被保险人为被保险人的家属――特指被保险人的配偶、子女（28天－17周岁）和父母（65周岁以下）；四、关于家属（父母）的投保内容：1、医疗保险金2万，对被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内所支出的合理且必要的医疗费用，在累计扣除0元免赔额以后按100％给付意外医疗保险金；2、意外伤害保险金20万，被保险人因意外伤害导致身故，保险公司按保险责任给付保险金……5、重大疾病保险金20万，在保险生效后，初次患保险责任范围内（参见条款）的重大疾病，符合赔付的保险公司按基本保险金额给付；6、疾病身故20万，非既往病史疾病身故按基本保险金额赔付；两年内有既往病史的被保险人在投保之后因既往病史身故，保险公司需按基本保险金额25％给付5万；7、住院床位补贴金，因意外或符合本次方案成功赔付的被保险人员按50元／天赔付，一年内累计180天；投保内容特别备注：重大疾病、疾病死亡、意外身故、残疾、烧伤等保险责任的给付一次或多次最高累计20万为限；五、本方案涉及的保险条款包括：附件1《人保寿险附加意外伤害团体医疗保险条款》、附件2《人保寿险团体意外伤害保险条款》、附件3《人保寿险附加住院定额给付团体医疗保险条款》、附件4《人保寿险团体定期寿险条款》、附件5《人保寿险附加重疾保障团体疾病保险（a款）条款》、附件6《被保险人信息更正清单》、附件7《保密协议》、附件8《被保险人告知书》、附件9《团体健康保险投保提示》；六、保障利益……7、重疾给付保险金：被保险人自本公司对其开始承担保险责任之日起30日内，因遭受意外伤害导致本险种约定的重大疾病（一种或多种），人保按该被保险人的基本保险金额给付重大疾病保险金，对该被保险人的保险责任终止；被保险人自人保对其开始承担保险责任之日起30日后，初次被确诊为本险种约定的重大疾病（一种或多种），人保按该被保险人的基本保险金额给付重大疾病保险金，对该被保险人的保险责任终止；其中所列29种重大疾病目录包括恶性肿瘤（不包括部分早期恶性肿瘤）、终末期肺病等；七、特别约定……5、两年内有既往病史的被保险人在投保之后因既往病史造成直接身故的，保险公司需按基本保险金额的25％给付保险理赔金；此外，合同还约定了附件与合同具同等效力等其他事项。2012年4月15日，顺丰集团作为投保人签署了《团体保险投保单（a款）》、《团体健康保险投保提示》、《被保险人告知书（团险）》。其中《团体保险投保单（a款）》第八条投保单位声明与授权专栏中注明：“1、本单位已收到所投保险种的保险条款，中国人民人寿保险股份有限公司（简称人保寿险）销售人员已向本单位说明保险合同内容，并就责任免除事项向本单位进行了单独说明。本单位已认真阅读上述条款，并知晓所有保险责任、责任免除等内容均以保险合同载明为准，除经人保寿险特别约定或批注的内容外，其他任何人（包括销售人员）对保险条款和投保单内容相违背或增减的口头说明及书面陈述均无需人保寿险负责。2、本次投保内容均已告知并经被保险人或其监护人同意，其受益人均由被保险人指定，本投保单填写的各项内容真实，如有隐瞒或不实告知，人保寿险可依法解除合同，并对保险合同解除前发生的保险事故不承担保险责任”。《团体健康保险投保提示》中，被告以黑体字的形式提示投保单位特别关注保险条款中的保险责任、责任免除、保险责任的等待期、续保以及保险金的申某等内容；顺丰集团以投保单位声明的形式确认：人保寿险销售人员已向其说明了保险合同内容，提供了包括上述提示事项的书面保险条款并说明了所提示的相关内容；本单位已详细阅读相关条款及上述《团体健康保险投保提示》的内容，已完全了解所提示的事项，并将以上内容向所有被保险人作明确说明。保险合同附件1《人保寿险团体意外伤害保险条款》第2.4条身故保险金保险责任为：被保险人遭受意外伤害（见7.3），并且自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身故，本公司按该被保险人的基本保险金额给付身故保险金，本合同对该被保险人的保险责任终止。第7.3条关于意外伤害的定义为：指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。保险合同附件2《人保寿险附加意外伤害团体医疗保险（a款）条款》第2.3条意外伤害医疗保险金保险责任为：被保险人遭受意外伤害（见5.1），且自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致在本公司认可的医院（见5.2）进行必要治疗，本公司就其符合本附加合同签发地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，在扣除本附加合同约定的免赔额后，将其余额按照本附加合同约定的给付比例给付意外伤害医疗保险金。第5.1条关于意外伤害的定义为：指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。保险合同附件3《人保寿险附加住院定额给付团体医疗保险条款》第2.3条住院津贴保险金保险责任为：被保险人因遭受意外伤害（见5.1）或患疾病，在本公司认可的医院（见5.2）住院（见5.3）进行合理且必要的治疗，本公司将按本附加合同对该被保险人的基本保险金额乘以住院日数（见5.4）给付住院津贴保险金。第5.1条关于意外伤害的定义为：指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。保险合同附件5《人保寿险附加重疾保障团体疾病保险（a款）条款》第2.3条重大疾病保险金保险责任为：被保险人自本公司对其开始承担保险责任之日起，因遭受意外伤害（见5.1）导致本附加合同约定的重大疾病（见5.7）（一种或多种），本公司按该被保险人的基本保险金额给付重大疾病保险金，本附加合同对该被保险人的保险责任终止。第5.1条关于意外伤害的定义为：指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。第5.7条关于重大疾病的范围，包括恶性肿瘤等共计29项。此后，顺丰集团如约交纳了保费，被告签发了两份团体保险单，载明保险期间自2012年4月16日零时起至2013年4月15日24时止，投保险种包括《人保寿险团体意外伤害保险》、《人保寿险附加意外伤害团体医疗保险（a款）》、《人保寿险附加住院定额给付团体医疗保险》、《人保寿险团体定期寿险》及《人保寿险附加重疾保障团体疾病保险（a款）》。2012年8月21日，原告陈加东的父亲陈锦添因反复咳嗽、咳痰半年余等症状入中山市中医院治疗20天，诊断为右下肺腺癌、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、双肾囊肿，2012年9月10日出院，后于2012年10月3日因肺癌死亡。另查，陈锦添曾因咳嗽、咳痰、低热2个月等症状于2012年4月2日入遵义医学院第五附属（珠海）医院治疗，最后诊断为1右下肺炎、2肺癌？、3右肾囊肿。因其拒绝行穿刺活检，并要求自动出院，经劝说无效于4月7日办理出院手续。再查，原告林卫坤系死者陈锦添的配偶，原告陈焕娣、陈秀云均系死者陈锦添的女儿。陈锦添死亡后，原告陈加东通过顺丰集团的业务人员向被告提出理赔要求，被告通过顺丰集团回复称：经调查，陈锦添在今年4月4日到珠海人民医院已做过检查，检查结果显示右下肺异样，显示投保前已经确诊，故只能申请疾病身故，还需补充后续资料。原告据此以被告拒赔为由，向法院提起本案诉讼。原告林卫坤、陈秀云、陈焕娣、陈加东在一审时提出如下诉讼请求：一、被告向原告给付保险金221000元（包括：医疗保险金20000元，住院床位补贴金1000元，意外伤害、重大疾病、疾病身故保险金200000元）；二、本案的诉讼费用由被告承担。原审法院认为，保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。本案中，根据投保人顺丰集团的声明，保险人在投保时已向投保人说明了包括保险责任及责任免除等在内的相关合同内容，投保人也已向被保险人作了说明并取得了被保险人或其监护人的同意，故本案的保险合同依法有效。各方对于原告陈加东父亲陈锦添的被保险人身份并无异议，法院予以确认。争议的焦点为被保险人陈锦添的死亡是否属于保险责任范围，即被告是否应当支付医疗保险金20000元、住院床位补贴金1000元及意外伤害、重大疾病、疾病身故保险金20万元。被保险人陈锦添死亡的原因为肺癌，属于自身疾病，不在投保合同及保险条款中意外伤害的范围之内，故与意外伤害有关的医疗保险金、意外伤害保险金均不属于本案赔付范围。根据已查明的事实，被保险人陈锦添在投保前已被确诊患右下肺炎、肺癌及右肾囊肿，虽然肺癌的诊断当时因被保险人拒绝行穿刺活检而以存疑的方式所列明，但该诊断系医疗机构经过了初步的影像及病理检查所作出，并非毫无因由，而任何疾病都存在动态的发展过程，被保险人此后在其他医院也被最终确诊为肺癌，和当时的初步诊断相一致，故法院认定被保险人的疾病发生于投保之前。因诊断与投保未超过两年时间，符合投保人与被告签订的投保合同中约定的两年内因既往病史身故的情形，被告应当按照约定给付疾病身故保险金5万元。除此之外，被保险人在保险有效期内住院治疗20天，被保险人还应当根据约定按50元／天给付住院床位补贴金共计1000元。各原告作为被保险人的法定继承人，有权主张上述保险金，但其主张按重大疾病及非既往病史患病身故给付20万元保险金及2万元医疗保险金，无事实和法律依据，不予支持。被告的其他抗辩意见，无事实和法律依据，不予采信。综上，依照《中华人民共和国保险法》第六条、第十三条、第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决：一、被告中国人民人寿保险股份有限公司深圳市分公司应于判决生效之日起十日内向原告林卫坤、陈秀云、陈焕娣、陈加东支付保险金51000元；二、驳回原告林卫坤、陈秀云、陈焕娣、陈加东的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审案件受理费4615元（已由原告预交），由原告自行负担3540元，被告负担1075元。上诉人林卫坤、陈秀云、陈焕娣、陈加东不服原审判决，向本院提起上诉，请求：1、请求增加保险金170000元；2、一审、二审诉讼费由被上诉人承担。上诉理由为：一、一审法院认定事实是错误的，被保险人陈锦添在投保前并没有确诊患有肺癌，退一步说，根据涉案《保险合同》第四条第5款：“重大疾病保险：在保险合同生效后，初次患保险责任范围内的重大疾病，符合赔付的保险公司按基本保险金金额给付20万元”，被告亦应当支付上诉人保险金20万元。一审法院在判决书第九页倒数第五行中认定“因其拒绝行穿刺活检，并要求自动出院……”是错误的，事实上，被保险人陈锦添在出院前已经进行了穿刺活检，当时医院并没有认定被保险人陈锦添患有肺癌，一审法院以被保险人最后在其他医院被确诊为肺癌，用“任何疾病都存在动态的发展过程”为理由，由此推断被保险人陈锦添的疾病是发生在投保之前是毫无事实根据的，完全是一审法院的主观猜测，一审法院并不是专业的医生，根本无法知晓肺癌的病变过程、发病时间及症状等。因此，一审法院对事实的认定是不可靠的，是完全不能作为审判的依据的，被保险人陈锦添是投保前是没有被确诊为患有肺癌的。根据中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》3.1重大疾病保险的疾病名称及疾病定义，重大疾病包括恶性肿瘤，而肺癌是全球最常见的恶性肿瘤，因此被保险人陈锦添患有的肺癌是属于涉案《保险合同》规定的重大疾病，被保险人陈锦添的情况符合涉案《保险合同》第四条第5款：“重大疾病保险：在保险合同生效后，初次患保险责任范围内的重大疾病，符合赔付的保险公司按基本保险金金额给付20万元”的约定，但是一审法院并没有对此进行审理，导致错误的判决，二审法院应当予以纠正。一审法院对涉案《保险合同》上诉人投保的险种存在理解错误，上诉人在投保时不仅购买了“疾病身故”的险种，还购买了“重大疾病保险”的险种，退一步说，即使被保险人属于一审法院所认定的在投保前已经患有“肺癌病史”，但根据“重大疾病保险”险种的定义，上诉人的疾病属于重大疾病，“重大疾病险”与“疾病身故”是两种不同的保险范围，但一审法院只对涉案《保险合同》作了片面的理解，《保险合同》中的条款是选择适用的，因此，被上诉人应当支付保险金200000元。二、上诉人要求给付的医疗保险金20000元完全符合法律的规定以及双方签订的《保险合同》的。被保险人陈锦添在2012年10月3日因肺癌病故，其所患的疾病属于外来的、意外的、非先天的，因涉案的《保险合同》是由上诉人公司与被上诉人签订的，被上诉人应对该员工作出明确的说明，但是被上诉人并没有对上诉人陈加东说明合同的内容，对于保险合同中附加条款《人保寿险附加意外伤害医疗保险条款》的免责条款亦没有作任何提示或者明确说明，因此该条款不产生效力。对于“意外”应作通俗以及有利于被保险人的理解，对于被保险人陈锦添所患的肺癌亦应理解为“意外”，被保险人陈锦添的情况完全符合上诉人公司与被上诉人签订的《保险合同》医疗保险金赔付2万元的赔偿标准，被上诉人应给付医疗保险金20000元。三、一审法院适用法律程序违法。根据我国《民事诉讼法》规定“适用简易程序审理案件的审限为3个月，不能延长，若3个月内不能审结，转为普通程序继续审理（由简易程序转为普通程序审理的案件，审限从法院正式立案的次日算起）。人民法院适用普通程序审理一审案件的审限为6个月；有特殊情况需要延长的，由本院院长批准，可以延长6个月；还需要延长的，报请上级法院批准”。上诉人于2年6月4日立案，一审法院于2014年12月10日作出该判决，审判的时间长达一年半，完全违背了法律规定的一审的审限，因此，一审法院适用法律违法。被上诉人人寿保险深圳公司答辩称，一审判决是根据上诉人的一审诉求的疾病身故，按照被上诉人与投保人顺丰公司签订的保险合同判决的，上诉人依照疾病身故可以既往病史，还可以主张要求被上诉人支付5万元保险金。这也是被上诉人在一审明确答复同意按既往病史给予5万元的由来。如果上诉人依照重大疾病要求赔付保险金额的话，依照本案的案情，被上诉人在投保之前已经身患与确诊疾病相关联的疾病，依据人保寿险附加重疾保障团体疾病保险a款条款第2.3条，保险责任重大疾病保险金中，被保险人自保险公司对其开始承担保险责任之日起30日后，因疾病导致并初次被确诊为本附加合同约定的重大疾病的，保险公司按该被保险人的基本保险金额给付重大疾病保险金，但被保险人自保险公司对其开始承担保险责任之日起30日内或之前，已经出现与上述确诊重大疾病相关的症状，保险公司不承担给付重大疾病保险金的责任，但是退还该保险疾病的价值。如果上诉人主张重大疾病，保险公司可以拒赔。本院经审理查明，人寿保险深圳公司与顺丰公司订立的附加重疾保障团体疾病保险（a款）条款第2.3条规定：“被保险人自本公司对其开始承担保险责任之日起30日后，因疾病导致并初次被确诊为本附加合同约定的重大疾病的，本公司按该被保险人的基本保险金额给付重大疾病保险金，但被保险人自本公司对其开始承担保险责任之日起30日内或之前，已经出现与上述确诊重大疾病相关的症状，本公司不承担给付重大疾病保险金的责任”。原审法院查明的其他事实属实，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点在于被上诉人人寿保险深圳公司是否应当按照保险合同约定的重大疾病险或意外险赔付保险金，对此，本院分析认定如下：一、关于重大疾病险的问题。投保人顺丰公司与人寿保险深圳公司签订的附加重疾保障团体疾病保险第2.3条已经写明，被保险人自保险公司对其开始承担保险责任之日起30日内或之前，已经出现与上述确诊重大疾病相关的症状，保险公司不承担给付重大疾病保险金的责任。同时，投保人顺丰公司在签订该保险条款时，签署了《团体保险投保单（a款）》、《团体健康保险投保提示》、《被保险人告知书（团险）》，写明保险公司已就责任免除事项向其进行了单独说明，投保人已认真阅读上述条款，并知晓所有保险责任、责任免除等内容均以保险合同载明为准。由此可见，附加重疾保障团体疾病保险第2.3条虽系免责条款，但保险公司已就该免责事由向投保人作了特别提示，该保险条款合法有效，各方当事人应遵照履行。本案中，被保险人陈锦添于2012年4月2日曾因咳嗽、咳痰、低热2个月等症状入医院治疗，最后诊断为1右下肺炎、2肺癌？、3右肾囊肿。因其拒绝行穿刺活检，并要求自动出院，经劝说无效于4月7日办理出院手续。2012年8月21日，陈锦添被诊断为右下肺腺癌等，于2012年10月3日因肺癌死亡。本案附加重疾保障团体疾病保险签订的时间为2012年4月15日，可见，陈锦添在投保险已经患有与肺癌相关疾病，依照前述保险条款的规定，陈锦添系在投保前患有相关疾病，保险公司无需赔付重大疾病保险金。由此，人寿保险深圳公司拒付重大疾病保险金，符合保险合同约定，本院予以支持。二、关于意外险的问题，投保人投保的《人保寿险附加住院定额给付团体医疗保险条款》第5.1条关于意外伤害的定义为：指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。这一条款系对意外险的定义，不违反法律规定，本院予以确认，双方应遵照执行。本案中，被保险人陈锦添因疾病死亡，疾病死亡并非前述条款中约定的“意外伤害”，故上诉人要求保险公司依意外险条款赔付保险金，与合同约定相悖，本院不予支持。综合以上两点，上诉人的上诉主张与保险合同的约定相悖，其主张没有合同支持，本院不予采信。原审法院认定保险公司应当依照身故保险条款赔付51000元，双方均无异议，本院予以确认。综上，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4615元，由上诉人林卫坤、陈秀云、陈焕娣、陈加东负担。本判决为终审判决。审 判 长 刘杰晖审 判 员 李小丽代理审判员 唐国林二〇一五年五月四日书 记 员 廖灵觉 来自