（2015）蓟民初字第6011号
裁判日期: 2015-05-29
公开日期: 2015-10-21
案件名称
朱建良与新华人寿保险股份有限公司天津分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
蓟县人民法院
所属地区
蓟县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
朱建良,新华人寿保险股份有限公司天津分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第五条，第十四条，第十七条第一款，第一百三十四条
全文
天津市蓟县人民法院民 事 判 决 书（2015）蓟民初字第6011号原告朱建良。委托代理人刘洪涛。被告新华人寿保险股份有限公司天津分公司，住所地天津市河西区永安道221号罗马商务中心20层。负责人朱涛，总经理。委托代理人王霞、蒋勇，公司职员。原告朱建良与被告新华人寿保险股份有限公司天津分公司（以下简称保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2015年4月29日立案受理后，依法由代理审判员张茹独任审判，于2015年5月20日公开开庭进行了审理。原告朱建良的委托代理人刘洪涛，被告保险公司的委托代理人王霞、蒋勇到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告朱建良诉称，原告朱建良在被告保险公司投保有华平团体意外伤害保险，保险期间自2013年11月2日至2014年11月1日，保险项目中有意外伤害保额40万／人，意外伤害医疗保额5万元／人，意外住院津贴21000元／天。2014年5月19日4时16分，原告朱建良驾驶津A×××××、津B×××××挂号车辆行驶时，因操作不当，车辆与高速公路护栏右侧发生碰撞后，冲下高速公路右侧边沟内，造成原告朱建良受伤的交通事故。原告伤情经天津市河西医院法医司法鉴定所作出司法鉴定意见书，符合10级伤残。故起诉要求被告在华平团体意外保险项下给付原告保险金40000元，并负担诉讼费。原告为支持其诉讼请求，举证如下：1、保险单及保险单附页复印件1份、被保险人人名清单1份、更换被保险人变更人名清单1份，用以证明以下事实：被告保险公司于2013年11月21日签发了投保人为天津磊厦建材销售有限公司的保险单，保险单载明华平团体意外伤害保险的保险金额为400000元／人，保险期间自2013年11月2日零时起至2014年11月1日二十四时止。原告系该团体保险的被保险人之一。2、原告朱建良驾驶证复印件1份、原告朱建良从业资格证书复印件1份、原告朱建良驾驶的津A×××××、津B×××××挂号车辆行驶证复印件2张、内蒙古自治区公安厅交通管理总队高速公路支队集宁大队《道路交通事故认定书》1份、内蒙古乌兰察布市中心医院出具的门诊诊断证明书1张、内蒙古乌兰察布市中心医院出具的医学影像检查报告单1张、天津市蓟县人民医院出具的医学影像检查报告单3张、天津市蓟县人民医院出具的诊断证明1张、内蒙古自治区卓资县人民法院作出的（2014）卓民初字第826号民事判决书复印件1份，用以证明原告朱建良发生交通事故受伤，其伤情经诊断为：右侧7-12肋骨骨折的事实。3、天津市河西医院法医司法鉴定所司法鉴定意见书1份，用以证明经天津津瑞律师事务所律师委托，天津市河西医院法医司法鉴定所参照《人身保险伤残评定标准》对原告朱建良伤情鉴定为：朱建良胸部多发肋骨骨折损伤符合10级伤残的事实。被告保险公司辩称，认可与原告签订的保险合同，对原告发生交通事故的事实无异议，但原告伤情不符合保险合同约定的伤残赔付标准，原告伤情应参照保险条款所附的《新华人寿保险股份有限公司残疾程度与给付比例表》，而不是原告所主张的新的《人身保险伤残评定标准》，且原告申请伤残鉴定的鉴定机构也不符合保险合同约定的指定鉴定机构，故不同意原告的诉讼请求。被告保险公司为支持其主张，举证如下：1、新华保险团体保险投保单1份、保单回执1张、投保证明1张，用以证明被告保险公司已向投保人提供了保险条款，明确说明了保险合同内容并特别提示了免除保险人责任的条款，且投保人也予以确认的事实。2、华平团体意外伤害保险条款1份，用以证明保险合同对保险责任、责任免除、保险金的申请、保险金的给付、指定鉴定机构、相关概念释义及残疾程度与给付比例已有明确约定的事实。根据原、被告当庭举证、质证意见，本院作如下认证：被告保险公司对原告提交的证据1、2的真实性均无异义，原告对被告保险公司提交的证据1、2的真实性均无异义，本院对上述证据的真实性予以确认。关于原告提交的证据3即司法鉴定意见书，被告保险公司认为该鉴定所依据的伤残评定标准并不是保险合同所约定的，故不予认可，但被告保险公司并未提出重新鉴定申请，本院认为，该司法鉴定意见书是由有资质的鉴定机构与鉴定人员作出的，对其真实性本院予以确认。根据当事人提供的证据，经本院审理认定以下事实：2013年11月21日，天津磊厦建材销售有限公司作为投保人与被告保险公司签订团体保险合同，为共计18人投保了华平团体意外伤害保险、附加华丰意外伤害医疗保险、附加华裕意外住院津贴团体医疗保险，其中华平团体意外伤害保险的保险金额为400000元／人，保险期间自2013年11月2日零时起至2014年11月1日二十四时止。2013年11月29日，被告保险公司出具批单将上述团体保险中的被保险人肖顺变更为原告朱建良。另，上述保险合同的投保单上有投保单位声明及授权一栏，载明：“贵公司已向我单位提供保险条款并说明保险合同内容，特别提示并明确说明了免除保险人责任的条款；我单位认真阅读理解保险条款，对保险责任、责任免除、保险合同的成立与生效、保险事故通知、保险合同解除、相关释义等保险条款的各项内容，均已了解且同意遵守。”并加盖了投保人天津磊厦建材销售有限公司的公章。2014年5月19日4时16分，原告朱建良驾驶津A×××××、津B×××××挂号半挂货车沿G6高速公路由西向东行驶至361KM＋910M（南幅）处时，因操作不当与高速公路右侧护栏发生碰撞后冲下高速公路右侧沟内，造成原告朱建良受伤的交通事故。该起事故经交警部门认定，原告朱建良应负事故的全部责任。事故发生后，原告朱建良被送往乌兰察布市中心医院门诊检查治疗，原告朱建良诊断为：右腰部及右下胸部软组织挫伤，右侧第11肋骨骨折；建议：休息，对症。随后原告朱建良在天津市蓟县人民医院门诊治疗，诊断为：右侧肋骨骨折（7-12肋）。2014年11月30日，经天津津瑞律师事务所委托，天津市河西医院法医司法鉴定所对原告朱建良伤情进行鉴定作出法医学伤残程度鉴定意见书，该鉴定意见书载明：被鉴定人朱建良右侧胸部多发肋骨骨折（右侧7-12肋骨骨折），已达4肋以上骨折规定。参照《人身保险伤残评定标准》之4.4条的规定，认为被鉴定人朱建良胸部多发肋骨骨折损伤符合10级伤残。本院认为，天津磊厦建材销售有限公司作为投保人与被告保险公司签订的团体保险合同有效，双方对此均无异义，本院予以确认。本案的争议焦点主要在于：一、原告的伤情是否构成保险合同约定的伤残赔付标准，即判断原告伤情伤残等级所参照的标准；二、原告伤残评定机构是否符合保险合同的约定。关于原告伤情是否构成保险合同约定的伤残赔付标准问题。原告朱建良认为，依据2014年1月17日中国保险监督管理委员会发布的《关于发布〈人身保险伤残评定标准及代码〉行业标准的通知（保监发（2014）6号）》，原告伤情应参照上述通知中的《人身保险伤残评定标准》（标准编号为JR／T0083－2013）来确定伤残等级。被告保险公司认为，保险合同已对意外伤害残疾保险金的给付作出约定，“被保险人自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致本合同所附《新华人寿保险股份有限公司残疾程度与给付比例表》所列残疾程度之一的，本公司按下列公式计算并给付意外伤害残疾保险金：意外伤害残疾保险金=该被保险人的保险金额×身体残疾所对应的给付比例。”（保险条款2.3.1），被告保险公司已对该保险条款及所附的残疾程度与给付比例表作出了提示并尽到了明确说明的义务，双方应按照上述保险条款的约定履行，而依据保险合同所附的残疾程度与给付比例表，原告伤情并未构成伤残，故不同意原告的诉讼请求。本院认为，依据《中华人民共和国保险法》的相关规定，中国保险监督管理委员会作为我国的保险监督管理机构，有权依照本法和国务院规定的职责，遵循依法、公开、公正的原则，对保险业实施监督管理，维护保险市场秩序，保护投保人、被保险人和受益人的合法权益。关于人身保险合同的残疾程度与给付比例标准，中国保险监督管理委员会已于2013年6月4日发布了通知，将中国保监会《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》废止，且要求中国保险行业协会研究制定伤残程度评定与保险金给付比例标准，供保险公司使用。中国保险行业协会于2013年6月8日发布了《人身保险伤残评定标准》（标准编号为JR／T0083－2013），中国保险监督管理委员会发布了通知（保监发（2014）6号）要求各保险公司遵照上述标准执行。本案中，投保人天津磊厦建材销售有限公司与被告保险公司之间的保险合同成立于2013年11月21日，当时保监会已发文将旧的人身保险残疾程度与保险金给付比例表废止，签订合同时被告保险公司并未向投保人说明该事实，也未允许投保人对是否适用旧的人身保险残疾程度与保险金给付比例表进行选择，迳行在保险合同中使用旧的人身保险残疾程度与保险金给付比例表，该行为违背了诚实信用原则。综上，在本案中原告伤情应参照中国保险行业协会于2013年6月8日发布的《人身保险伤残评定标准》（标准编号为JR／T0083－2013）评定伤残等级。参照该标准4.4条款，原告伤情符合胸部损伤导致大于等于4根肋骨骨折，构成10级伤残，保险金给付比例为10％。关于被告保险公司主张为原告作出伤残鉴定的鉴定机构不符合保险合同的约定，本院认为，被告保险公司只是在保险条款的释义中约定：“本公司指定的伤残鉴定机构，具体可登陆本公司主页查询或者咨询本公司全国客服服务电话65××7”，但其并未在保险条款中明确约定被保险人须到保险公司指定的鉴定机构进行鉴定，也未对具体的指定鉴定机构进行明示，因此对被告保险公司的主张本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第十七条、第一百三十四条之规定，判决如下：由被告新华人寿保险股份有限公司天津分公司给付原告朱建良保险金40000元（400000元×10%），于判决生效后10内付清。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费400元（原告已预交），由被告新华人寿保险股份有限公司天津分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。代理审判员 张 茹二〇一五年五月二十九日书 记 员 李冬梅附：（一）、本裁判文书所依据法律规定的具体条文：1、《中华人民共和国保险法》第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第一百三十四条保险监督管理机构依照本法和国务院规定的职责，遵循依法、公开、公正的原则，对保险业实施监督管理，维护保险市场秩序，保护投保人、被保险人和受益人的合法权益。（二）、特别提示：1、当事人有上诉请求的，可在接到判决书之日起十五日内，持本院判决书到天津市第一中级人民法院交纳相应的上诉费用，将上诉费收据及上诉状和上诉状副本交到本院。（天津市第一中级人民法院地址：天津市南开区南马路188号）。2、双方当事人在上诉期内均不上诉的，本判决发生法律效力，如义务人未在判决规定期间内履行义务的，权利人可在二年内申请法院依法强制执行。3、保险公司向蓟县人民法院交纳执行款项开户行情况：开户行：中国农业银行天津文昌街支行。开户名：蓟县人民法院案件保管费。账号：02100001040018969联系电话：022-8285****汇款时请注明：承办人张茹、案号、原告名称 搜索“”