（2015）鄂咸安行初字第00004号
裁判日期: 2015-05-29
公开日期: 2015-07-21
案件名称
毛崇良、毛石等与咸宁市医疗保险局一审行政判决书
法院
咸宁市咸安区人民法院
所属地区
咸宁市
案件类型
行政案件
审理程序
一审
当事人
毛崇良,毛石,汪宏余,咸宁市医疗保险局
案由
法律依据
《中华人民共和国行政诉讼法》：第七十条
全文
湖北省咸宁市咸安区人民法院行 政 判 决 书（2015）鄂咸安行初字第00004号原告毛崇良，系工亡职工石秀珍丈夫。原告毛石，系工亡职工石秀珍之子。原告汪宏余，系工亡职工石秀珍之父。上列原告委托代理人刘运红，湖北昕明律师事务所律师。代理权限：特别授权。被告咸宁市医疗保险局（以下简称市医保局），地址咸宁市长安大道286号，组织机构代码：72832159-5。法定代表人蔡正权，市医保局局长。委托代理人胡冠华，代理权限：特别授权。委托代理人何于华，湖北平合律师事务所律师，代理权限：一般代理。上列原告不服被告市医保局2015年2月10日作出的“关于对毛崇良等提出全额支付工伤（亡）保险待遇申请的回复”（以下简称“回复”）向本院提起行政诉讼，本院于2015年3月11日受案后，依法组成合议庭，分别向原、被告送达了受理案件通知书、行政起诉状副本、应诉通知书，举证通知书等法律文书，于2015年4月9日公开开庭审理了本案，原告毛崇良及其委托代理人刘运红，被告委托代理人胡冠华、何于华均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。被诉具体行政行为是：2015年2月10日市医保局作出“关于对毛崇良等提出全额支付工伤（亡）保险待遇申请的回复”。主要内容为：一、我局对石秀珍工亡事故依照2011年1月1日起施行的新《工伤保险条例》、《湖北省工伤实施办法》（省政府令第257号）及《咸宁市工伤保险实施细则》（咸政发（2004）23号）进行了赔偿，赔付依据的相关政策法规无误；二、省政府令第375号《湖北省工伤保险实施办法》实施日期为2015年2月1日，而石秀珍工亡事故认定于2014年2月18日，且所有工亡待遇于2014年8月全部发放到位，故该实施办法不适用于石秀珍工亡事故。在法定期限内，被告市医保局向本院提供了下列证据（均为复印件）：证据1、组织机构代码证。证明被告主体资格及法人身份；证据2、工伤认定决定书。证明被告支付工伤保险待遇程序合法；证据3、道路交通事故认定书。证明职工石秀珍因第三人原因导致伤亡；证据4、赔偿协议。证明原告已获得侵权第三人死亡赔偿金416800元、被抚养人生活费43111元、丧葬费18000元；证据5、工亡待遇申请审核表、工亡遗属资格待遇审批表、工亡待遇发放说明（以下简称“发放说明”）、保险理赔书。证明被告核定原告应获得的工伤保险待遇程序合法，工伤待遇申请人于7月16日已知道被告作出的具体行政行为。原告于7月11日已知道被告作出的具体行政行为；证据6、工伤保险待遇领条。证明工亡职工用人单位作为工伤待遇申请人已受领保险金，已知道被诉具体行为；证据7、《回复》。证明该回复内容对原告权利义务不产生实际影响，不具有可诉性；证据8、《湖北省工伤保险实施办法》、《咸宁市工伤保险实施细则》。证明被告作出被诉行政行为的规范性文件依据。原告诉称：受害人石秀珍生前系咸宁市环境卫生管理局温泉环境卫生管理处职工。2013年12月24日下午21时18分许，石秀珍在温泉滨河东街（大碗厨门口）清扫路面时，被一辆由市计生委方向行驶来的白色小车（苏A×××××）撞倒受伤昏迷，石秀珍经医院抢救无效死亡。经咸宁市人力资源和社会保障局认定，石秀珍构成工伤，后原告向被告咸宁市医疗保险局申请要求依法作出工伤保险待遇的具体行政行为。2015年2月5日原告向被告咸宁市医疗保险局申请要求全额享受工伤待遇。被告咸宁市医保局于2015年2月10日做出《关于毛崇良等提出全额支付工伤（亡）保险待遇申请的回复》，原告认为被告作出的具体行政行为依据的法律、法规错误。一、被告咸宁市医保局所作具体行政行为依据的法律错误。1、被告咸宁市医保局实行差额支付工伤待遇的法律依据错误。被告依据的《咸宁市工伤保险实施细则》于2004年11月6日施行，该细则是根据原《工伤保险条例》及《湖北省工伤保险实施办法》制定。2011年7月1日，新的《工伤保险条例》已施行，《咸宁市工伤保险实施细则》继续依据旧的《工伤保险条例》施行于法不合。2、根据最高院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十二条规定、最高人民法院（2006）行他字第12号《关于因第三人造成工伤的职工或其亲属在获得民事赔偿后是否还可以获得工伤保险补偿问题的答复》、《中华人民共和国社会保险法》第四十二条、《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款的法律规定，被告咸宁市医保局应当实行全额支付工伤保险待遇。二、被告咸宁市医保局所做具体行政行为程序违法。被告咸宁市医保局于2015年2月10日做出“对毛崇良等提出全额支付工伤（亡）保险待遇申请的回复”未告知原告诉权或起诉期限，根据相关法律法规规定，被告应当告知原告诉权。综上所述，原告认为，被告咸宁市医保局所做的具体行政行为程序违法、适用法律错误，故请求：1、判决撤销被告咸宁市医保局其2015年2月10日作出的“对毛崇良等提出全额支付工伤（亡）保险待遇申请的回复”的具体行政行为，并承担本案诉讼费；2、责令被告咸宁市医保局依法重新核定并支付工伤保险待遇594049元。原告为支持其主张，向本院提交了下列证据（均为复印件）：证据1、身份证、户口本、结婚证。证明原告是本案适格主体；证据2、事故认定书。证明石秀珍是因交通事故死亡；证据3、社保卡、工伤认定决定书。证明石秀珍系因工死亡，并经认定为工伤；证据4、原告请求被告依法向申请人作出工伤（亡）保险待遇的具体行政行为的申请，及被告对毛崇良等向市医保局申请作出工伤（亡）保险待遇的具体行政行为的回复2份。证明咸宁市医保局作出的具体行政行为程序违法、适用法律错误。证据5、最高院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十二条规定、最高人民法院（2006）行他字第12号《关于因第三人造成工伤的职工或其亲属在获得民事赔偿后是否还可以获得工伤保险补偿问题的答复》、《中华人民共和国社会保险法》第四十二条、《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款。证明目的同证据4。被告市医保局辩称：一、答辩人履行职责行为事实清楚、证据充分、适用法律规范正确、程序合法。答辩人核实确认了收集调取的工伤理赔证据材料，依相关法律法规确定了工亡待遇具体金额及伤害赔偿低于工亡待遇的补偿额，通知并取得用人单位及近亲属的同意后，按确定标准支付。二、原告诉讼请求缺乏法律依据。1、原告诉请撤销答辩人出具的“对毛崇良等提出全额支付工伤保险待遇申请的回复”不是行政诉讼受案范围；2、原告诉请答辩人支付工伤保险待遇因答辩人在本案诉前已经完成支付行为而不成立；3、不服答辩人支付社会保险待遇的行为已过诉讼时效；4、答辩人向原告支付工伤保险待遇的行为符合行为时的法律政策规定。三、答辩人不存在程序违法行为。答辩人回复行为并非履行职责的规定程序，也不是针对原告做出的影响其合法权益的具体行为，且该答复没有实体权利或程序性权利的处分内容，也无作出程序性权利告知的法律基础。综上，答辩人作出具体行政行为的事实清楚、证据充分、适用法律正确、程序合法，且原告诉讼请求于法无据，故请求驳回原告诉讼请求。经庭审质证，原告对被告的证据1、2、3、4无异议，本院予以采信；对证据5真实性无异议，对证明内容提出异议，认为该证据，一是《咸宁市环卫局温泉环卫处职工石秀兰（珍）工伤保险工亡待遇发放说明》中没有告知原告依法享有的权利，亦未送达原告，不能证明被告确认原告应获得的工伤保险待遇程序合法、适用法律正确，二是原告7月11日在《发放说明》上的签字，只是对供养亲属抚恤金是否按一次性领取的确认，并不能证明原告对工伤待遇的核定标准、数额和支付的工伤待遇数额的认可。本院认为，该《发放说明》未告知申请人和工亡职工石秀珍近亲属的复议权和诉权，属程序违法，故对被告的证据5，本院不予采信；对证据6真实性无异议，对证明内容提出异议，认为该领条不是由原告出具，原告并不知情。本院认为，原告异议理由成立；对证据7真实性无异议，证明内容提出异议，认为该证据证明被告是对已作出的《发放说明》进一步的确认，影响到原告实体权利，是具体行政行为，具有可诉性。本院认为，原告异议理由成立；对证据8真实性无异议，证明内容提出异议，认为被告依据的是规范性文件，该规范性文件与法律相悖。除工伤医疗费用外，因为法律没有禁止工伤职工同时享受工伤保险待遇和获得民事赔偿的权利，也没有规定因第三人侵权工伤应当扣减第三人已赔偿部分，亦没有规定工伤基金管理机构或用人单位追偿权（除工伤医疗费用外），现行法律、行政法规也没有明确规定工伤职工或工亡职工近亲属只能得到一份赔偿或补偿，而最高人民法院（2006）行他字第12号《关于因第三人造成工伤的职工或其亲属在获得民事赔偿后是否还可以获得工伤保险补偿问题的答复》规定：“因第三人造成工伤的职工或其近亲属，从第三人处获得民事赔偿后，可以按照《工伤保险条例》第三十七条的规定，向工伤保险机构申请工伤保险待遇补偿。”因此被告市医保局在核定原告享受工伤保险待遇的同时，以原告已从第三人获得民事赔偿为由，扣减了第三人的赔偿部分，发放差额部分的工伤保险费缺乏法律依据，属适用法律、法规错误。本院认为，原告异议理由成立。被告对原告提交的证据1、2、3无异议，本院予以采信；对证据4证明目的提出异议，认为《回复》只是对被告行为的合法、合理性进行说明，并不是一种具体行政行为。本院认为，被告市医保局在受理原告异议申请后，作出了《回复》，而该《回复》实质是对原核定、支付工伤保险待遇的进一步确认的行政行为，该行为必然会对原告的权利义务产生实际影响，故被告的异议理由不成立；对证据5，认为该证据不能证明原告的证明目的。本院认为，对原告提供的证据5中的《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》的施行时间是2014年9月1日，对本案不具有溯及力，对其证明目的，本院不予采信，对该证据中的其他法律条款予以采信。根据上述有效证据，可以认定以下事实：石秀珍原系咸宁市环境卫生管理局温泉环境卫生管理处（以下简称温泉环卫处）环卫工人。2013年12月24日21时18分许，石秀珍在咸宁大道滨河东街“大碗厨餐馆”路段清扫清洁时，被郭某驾驶的“苏A×××××”号轿车撞倒，造成石秀珍受伤经医院抢救无效死亡。经咸宁市公安局交警支队一大队认定，石秀珍在此事故中无责任。2014年2月18日，咸宁市人力资源和社会保障局作出咸人社工（2014）44号《认定工伤决定书》认定：“石秀珍同志受到的事故伤害，现予以认定为工伤。”后经温泉环卫处申报，2014年7月16日，被告市医保局作出《咸宁市工伤人员伤残（工亡）待遇申报审核表》，该表记载：“经办机构审核意见：用人单位已缴清工伤保险费，应按工亡标准发放20倍上年度全国城镇居民人均收入的一次性工亡补助金差额部分，计人民币29800元整。并说明：具体待遇支付及计算标准见报销说明。交通事故执行差额赔付，赔付部分由工伤基金与太平洋保险共同承担。”同年6月3日作出《咸宁市环卫局温泉环卫处职工石秀兰（珍）工伤保险工亡待遇发放说明》，该《发放说明》主要内容为：“该工亡职工待遇总计542849元（按2012年度标准计算）。根据《咸宁市工伤保险实施细则》第九十七条规定：……获得的伤害赔偿低于工伤保险待遇的，根据用人单位是否参加工伤保险，由经办机构或所在单位补足差额部分。从用人单位提供的与第三责任人的赔偿协议来看，对方已赔付与工伤基金相关的待遇如下：1、丧葬费：18000元；2、死亡赔偿金：416800元；3、被抚养人生活费：其中包括父亲、儿子，共计43111元。综上所述，丧葬费和供养亲属抚恤金第三责任人赔付金高于工伤基金应赔付额，工伤基金不予另行赔付。工伤保险基金实际应承担该职工一次性工亡补助金差额部分74500元（其中29800元由医保局工伤基金支付；44700元由太平洋保险公司支付）。温泉环卫处于2014年7月16日在该《发放说明》上盖章，原告毛崇良于同年7月11日签名同意一次性支付供养亲属抚恤金。后太平洋保险公司及被告市医保局均按上述金额向原告支付，原告对被告市医保局核定、支付的工伤保险待遇有异议，先后多次向被告市医保局口头申请和书面申请，要求依法核定支付工伤保险待遇，2015年2月10日被告作出了被诉行政行为，即：关于对毛崇良提出全额支付工伤保险待遇申请的回复，但该《回复》未告知原告依法享有的权利，原告不服，诉至本院。另查明：2014年6月3日，被告市医保局作出了《咸宁市环卫局温泉环卫处职工石秀兰（珍）工伤保险工亡待遇发放说明》的具体行政行为，该说明实际是医保部门所作出的工亡待遇的决定。但该《发放说明》未告知申请人及其工亡职工石秀兰的近亲属依法享有复议权或诉讼权利。本院归纳本案争议焦点：1、被告市医保局2015年2月10日作出的《关于对毛崇良等提出全额支付工伤（亡）保险待遇申请的回复》是否具有可诉性；2、原告的起诉是否超过诉讼时效；3、被告作出的《发放说明》是否合法。（1）关于《回复》是否具有可诉性的问题本院认为，《工伤保险条例》第五条第三款规定：“社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构具体承办工伤保险事务”，第四十六条规定：“经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责：（五）按照规定核定工伤保险待遇；”第五十五条规定：“有下列情形之一的，有关单位或者个人可以依法申请行政复议，也可以依法向人民法院提起行政诉讼：（五）工伤职工或者其亲属对经办机构核定的工伤保险待遇有异议的。”《社会保险行政争议处理办法》第六条第（六）项规定：“认为经办机构不依法支付其社会保险待遇或者对经办机构停止其享受社会保险待遇有异议的；”根据上述法律法规的规定，被告市医保局是具体承办工伤保险事务的专门机构，具有核定、支付工伤保险待遇的法定职责，原告对被告市医保局核定和支付的工伤保险待遇提出异议，并申请要求被告市医保局依法核定和支付工伤保险待遇，符合法律规定。被告市医保局在受理原告异议申请后作出了《回复》，从表面上看该《回复》不是一种具体行政行为，但从内容上看该《回复》实质是对原核定、支付工伤保险待遇具体行政行为的进一步确认，对原告的权利义务产生了实际影响，具备可诉性具体行政行为的本质特征，因此被告作出的《回复》具有可诉性。因为被告市医保局以《回复》形式履行行政管理职责的行为，在本质上应属于行使行政管理职权的行为，是一种行政行为，《回复》只是其表现形式，该行为必然会对原告的权利义务产生实际影响，故原告对被告作出的《回复》不服，有权提起行政诉讼，被告市医保局辩称《回复》不具有可诉性的理由不成立，本院不予支持。（2）关于原告起诉是否超过诉讼时效的问题本院认为，修改前的《中华人民共和国行政诉讼法》第三十九条规定：“公民、法人或者其他组织直接向人民法院提起行政诉讼的，应当在知道作出具体行政行为之日起三个月内提出。法律另有规定的除外。”《最高人民法院关于执行﹤中华人民共和国行政诉讼法﹥若干问题的解释》第四十一条第一款规定：“行政机关作出具体行政行为时，未告知公民、法人或者其他组织诉权或者起诉期限的，起诉期限从公民、法人或者其他组织知道或者应当知道诉权或者起诉期限之日起计算，但从知道或者应当知道具体行政行为内容之日起最长不得超过2年。”《社会保险行政争议处理办法》第十条规定：“经办机构作出具体行政行为时，未告知申请人有权申请行政复议或者行政复议申请期限的；行政复议申请期限从申请人知道行政复议权或者行政复议申请期限之日起计算，但最长不得超过二年。”本案中，被告市医保局于2014年6月3日作出的《咸宁市环卫局温泉环卫处职工石秀兰（珍）工伤保险工亡待遇发放说明》，没有告知原告享有的权利，原告对被告作出的核定、支付工伤保险待遇有异议向被告提出申请，被告于2015年2月10日作出《回复》，原告不服，此期间原告虽然领取了工亡待遇74500元，但一直在向被告主张权利，并于2015年3月5日提起行政诉讼，显然没有超过法定的诉讼时效。故被告市医保局辩称原告起诉超过诉讼时效的理由不成立，本院不予支持。（3）关于被告作出的《发放说明》是否合法的问题本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第三十六条第一款规定：“职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇；……”，第三十八条规定：“因工伤发生下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（八）因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金；”，第四十二条规定：“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”《工伤保险条例》第三十九条第一款规定：“职工因工死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金：（一）丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资；（二）供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源，无劳动能力的亲属。……（三）一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。”最高人民法院（2006）行他字第12号《关于因第三人造成工伤的职工或其亲属在获得民事赔偿后是否还可以获得工伤保险补偿问题的答复》规定：“因第三人造成工伤的职工或其近亲属，从第三人处获得民事赔偿后，可以按照《工伤保险条例》第三十七条的规定，向工伤保险机构申请工伤保险待遇补偿。”上述法律法规的规定充分保障了工伤职工有获得工伤保险待遇的权利，工伤职工可以同时主张工伤保险待遇和请求民事侵权赔偿。因为一是工伤保险与民事侵权赔偿性质不同。工伤保险待遇属于公法领域的补偿，人身损害赔偿则属于私法领域的赔偿，二者不能混用，也不能相互替代；二是工伤保险金是用人单位而不是侵权的第三人缴纳的，那么用人单位以外的第三人承担民事责任不能免除接受用人单位工伤保险金的保险基金支付受伤职工工伤保险待遇的法定义务；三是上述法律法规规定，除工伤医疗费用外，法律没有禁止工伤职工同时享受工伤保险待遇和获得民事赔偿的权利，也没有规定第三人侵权工伤应当扣减第三人赔偿部分，现行法律和行政法规没有明确规定受伤职工只能得到一份赔偿或者补偿。故本案中被告市医保局已核定了原告应当享受的工伤保险待遇，但以原告获得了民事赔偿为由扣减了第三人已赔偿部分，原告只能享受工伤保险待遇的差额部分缺乏法律依据，故原告对被告核定和发放的工伤保险待遇有异议，依法向被告市医保局提出申请，而被告市医保局以《回复》的形式维持了原作出的具体行政行为，且该《回复》及《发放说明》未告知原告依法享有的复议权和诉权，一方面属程序违法，另一方面被告的具体行为不当，根据上述有关法律规定原告应享有工伤保险待遇权利。综上所述，本院认为，被告市医保局是《工伤保险条例》授权具体承办本行政区域内工伤保险事务的专门机构，具有核定和支付工伤保险待遇的法定职责，是本案适格被告；原告对被告市医保局核定和支付的工伤保险待遇向被告提出异议，并申请要求被告市医保局依法重新核定和支付工伤保险待遇，被告市医保局亦作出了《回复》，而该《回复》实质是被告维持了对原核定和发放的工伤保险待遇的具体行政行为，对原告的权利产生了实际影响，具备可诉性具体行政行为的本质特征，故被告市医保局作出的《回复》具有可诉性，原告对该《回复》不服，有权提起行政诉讼，且其起诉未超过法定期限，原告请求撤销该《回复》的诉讼主张，本院应予支持，故被告市医保局辩称《回复》不具有可诉性和原告起诉已超过法定期限的理由不成立，本院不予支持；被告作出的《发放说明》未告知申请人或工伤职工或其近亲属的行政复议或提起行政诉讼的权利和期限，属程序违法，亦应予以撤销；为了妥善处理社会保险行政争议，充分保障工伤职工及其近亲属获得工伤保险待遇的权利，监督和保障社会保险经办机构依法行使职权，依法保护当事人的合法权益，根据《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（三）项的规定，经本院审判委员会讨论决定，判决如下：撤销被告市医保局2015年2月10日作出的《关于对毛崇良等提出全额支付工伤（亡）保险待遇申请的回复》及2014年6月3日作出的《咸宁市环卫局温泉环卫处职工石秀兰（珍）工伤保险工亡待遇发放说明》，责令被告市医保局在本判决生效后30日内，依法重新作出原告应当享受的工伤保险待遇的（核发）行政行为。案件受理费50元，由被告市医保局承担。如不服本判决可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省咸宁市中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时预交上诉案件受理费。款汇户名：湖北省咸宁市中级人民法院；开户行：中国农业银行咸宁温泉支行；帐号：17×××89-222；汇款用途：×××的上诉费。上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交的，按自动撤回上诉处理。审 判 长 桂 萍审 判 员 黄春泉人民陪审员 樊启寅二〇一五年五月二十九日书 记 员 袁 野 来源：