（2015）港北民初字第925号
裁判日期: 2015-05-29
公开日期: 2015-11-06
案件名称
宁海林与中国太平洋财产保险股份有限公司贵港中心支公司保险纠纷一审民事判决书
法院
贵港市港北区人民法院
所属地区
贵港市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
宁海林,中国太平洋财产保险股份有限公司贵港中心支公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十三条第一款，第十四条
全文
贵港市港北区人民法院民 事 判 决 书（2015）港北民初字第925号原告宁海林。委托代理人李柏成，桂平市148法律服务所法律服务工作者。被告中国太平洋财产保险股份有限公司贵港中心支公司，住所贵港市中山路口岸小区。负责人甘静生，总经理。委托代理人林坤鹏，该公司员工。原告宁海林诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司贵港中心支公司保险纠纷一案，本院于2015年3月27日立案受理。依法由审判员李梦适用简易程序，于2015年4月22日公开开庭进行了审理。原告宁海林的委托代理人李柏成、被告中国太平洋财产保险股份有限公司贵港中心支公司的委托代理人林坤鹏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2013年1月1日，原告在被告处为其自己投保了一份个人人身意外伤害综合���障保险单。该保险从2013年1月1日起至2013年12月31日止，意外伤害医疗保险金额为10000元。2013年3月29日15点50分左右，原告驾驶其粤J×××××号普通二轮摩托车在304线桂平路段，由桂平往贵港方向行驶，至304线143KM＋200M处时，与同向在前的廖志进驾驶属其的桂R×××××号二轮摩托车乘载王瑞坚突然变更车道，双方发现后避让不及，致使两车发生碰撞，造成廖志进、王瑞坚以及原告受伤，两车不同程度损坏的道路交通事故。原告交通事故后便感到头部肿胀头晕、肢体擦伤些，自以为没有大伤，仍积极配合交警人员调查核实事故情况，而没有去医院检查。原告回家后感觉头晕越来越难受，便到最近的垌心乡督的村卫生所门诊治疗。原告经过门诊治疗共用去医疗费1050元，病情也没有好转。2013年5月7日，原告便到金田中心卫生院检查为脑震荡并住院2天用去医疗费1255.22元才好转出院。2014年5月，原告又因脑内伤复检查治疗2次用去医疗费160元。原告因人身意外伤害共用去医疗费2465.22元。原告与被告多次协商未果。原告恳请人民法院依法公正判决：1、被告赔偿原告因人身意外伤害的医疗费2465.22元给原告；2、本案诉讼费由被告承担。被告辩称，原告诉称个人人身意外伤害综合保障保险是事实，且保险期限也是在有效范围内。原告所请求赔偿项目被告不同意支付，由于原告在另外一个案件桂平法院审理的（2015）167号已请求被告进行赔偿，且被告已经上诉至贵港市中级法院，本案还没有开庭审理。在保险单背面条款简介要求原告在二级医疗机构以上治疗，每次医疗事故按照100元免赔，按照80%支付。村卫生所黄立龙诊所不属于合同约定二级以上医疗机构。经审理查明，2013年1月1日，原告向被告投保了一份个人人身意外伤害综合保障保险，并支���了保险费60元。双方在该保险单中约定的主要内容：投保人、被保险人均为宁海林；意外伤害医疗保险金额10000元，保险费60元；保险期间自2013年1月1日零时起至2013年12月31日24时止。附加意外伤害医疗保险条款简介第一条“在本保险合同保险期间内，被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害，在中华人民共和国境内二级（含）以上或保险人认可的医疗机构治疗所支出的符合本保险单签发地政府社会医疗保险主管部门规定可以报销的合理且必要的医疗费用，保险人按下列约定承担保险金给付责任：（一）保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80％的给付比例、或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。”2013年3月29日15时50分，原告驾驶其本人所有的粤J×××××号普通二轮摩托车由桂平市往贵港市方向行驶，至��道304线143KM＋200M处，遇同向在前由廖志进驾驶属其本人所有的桂R×××××号二轮摩托车载王瑞坚突然变更车道，双方发现后避让不及，致使两车发生碰撞，造成廖志进、王瑞坚受伤，两车不同程度损坏的道路交通事故。2013年5月3日，桂平市公安局交通警察大队作出的道路交通事故认定书，认定原告、廖志进负事故同等责任。2013年6月12日桂平市公安局交通警察大队出具证明，证实现场可见原告头部皮肿胀、肢体擦伤。原告于2013年5月7日到5月9日到桂平市金田中心卫生院住院治疗2天，用去医疗费1255.22元。原告称在事故发生后曾到桂平市垌心乡督的村卫生所黄立龙诊室门诊治疗用去医疗费1210元。以上事实，有原告身份证复印件、个人人身意外伤害综合保障保险单、桂平市公安局交通警察大队作出的道路交通事故认定书复印件及证明复印件，以及桂平市金田中心卫生院��病证明书复印件、住院收费收据、住院结账汇总清单复印件、入院记录、出院记录等证据证实，足以认定。本院认为，原告与被告于2013年1月1日签订的个人人身意外伤害综合保障保险合同合法有效。被告已经收取原告的保险费并签发了保险单，应当按照保险合同约定履行其相应义务。经查，原告主张在桂平市垌心乡督的村卫生所黄立龙诊室门诊治疗用去的医疗费用1210元，不属于双方约定的在中华人民共和国境内二级（含）以上或保险人认可的医疗机构治疗所支出的符合本保险单签发地政府社会医疗保险主管部门规定可以报销的合理且必要的医疗费用，本院不予采信。原告到桂平市金田中心卫生院住院治疗用去的医疗费1255.22元，按双方在保险合同中约定的附加意外伤害医疗保险条款简介第一条计算给付意外伤害医疗保险金额为924.18元［（1255.22元-100元）×80%］。因���，原告请求被告赔偿医疗费2465.22元，有事实和法律依据部分，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条的规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司贵港中心支公司支付原告宁海林意外伤害医疗保险金924.18元；二、驳回原告宁海林的其他诉讼请求。本案受理费50元，适用简易程序审理减半收取为25元，由原告负担15元，被告中国太平洋财产保险股份有限公司贵港中心支公司负担10元。以上应付款项，义务人应于本案判决生效之日起三日内履行完毕，逾期则应加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起二年内，向本院申请执行。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数加五提出副本，上诉于贵港市中级人民法院。同���应在上诉期届满后七日内预交上诉案件受理费50元，款汇至户名为：贵港市中级人民法院—诉讼费；开户行：中国农业银行贵港分行营业部；账号：45×××93。逾期不交也未提出司法救助申请的，则按自动撤回上诉处理。审判员 李 梦二〇一五年五月二十九日书记员 农燕新 微信公众号“”