（2015）沈中民四终字第00318号
裁判日期: 2015-05-29
公开日期: 2015-06-30
案件名称
上诉人何东旭与被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司辽宁分公司人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
辽宁省沈阳市中级人民法院
所属地区
辽宁省沈阳市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
何东旭,中国平安人寿保险股份有限公司辽宁分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
辽宁省沈阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）沈中民四终字第00318号上诉人（原审原告）：何东旭。被上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司辽宁分公司。负责人：廖志坚，系该公司总经理。委托代理人：陈晓阳，系该公司职员。上诉人何东旭因与被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司辽宁分公司人身保险合同纠纷一案，不服沈阳市皇姑区人民法院（2015）皇民三初字第00146号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成由审判员赵钺担任审判长并主审，代理审判员林晓楠、曾璐参加评议的合议庭，于2015年4月27日对本案进行了公开开庭审理，上诉人何东旭及被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司辽宁分公司的委托代理人陈晓阳到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。一审原告何东旭诉称，请求判令被告给付住院医疗保险金4205.95元；一切诉讼费用由被告承担；如未按期给付，被告应承担逾期付款违约金，按银行同期贷款利率计算至给付之日。一审被告中国平安人寿保险股份有限公司辽宁分公司辩称，依据住院医疗保险合同第三条责任免除第十项规定，原告在中国医科大学收费清单中明确显示住院期间自费金额4217.13元、住院超限费7.5元，应属原告自己承担的费用。我方已按合同约定如实赔付了1493.98元。一审法院审理查明，1999年5月4日，原告在被告处投保了主险为平安永利（保险金额为10000元／份），附加险为住院医疗（1份／2档、金额为420元）、住院安心（1份／3档、金额为111元）的险种。平安附加住院医疗保险条款载明：被保险人因意外伤害事故或保单生效三十日后（续保者自续保生效后）因疾病，经医院诊断必须住院治疗，本公司就其实际支出的合理医疗费用按90%给付“住院医疗保险金”；因公费医疗管理部门规定的自费项目和药品，造成被保险人医疗费用支出的，本公司不负给付保险金责任。《平安附加住院医疗保险》保险金额表载明：住院床位费每天最高限额为40元；每年住院最长数为45天；住院手术费每年最高限额为3000元；医院杂项费每年最高限额为5000元。另查，2014年7月17日，原告因病在中国医科大学附属第一医院住院一天。住院期间，发生床费40.7元、住院手术费737元、杂项费用6392.53元，合计7170.23元，其中自费金额为4217.13元、超限价床位费自付7.5元。再查，2014年9月1日，被告依据《住院医疗条款》赔付原告保险金1493.98元（其中床位费14.12元、手术费378.48元、杂项费1101.38元）；依据《住院安心条款》赔付原告住院手术医疗津贴500元。后原告依据与被告签订的保险合同要求被告全部支付保险金未果，故于2014年12月诉至本院。一审法院认为，公民的合法的民事权益受法律能保护。原告在被告处投保了主险为平安永利，附加险为住院医疗、住院安心的险种，双方形成了人身保险合同关系。保险事故发生后，被告应按合同规定向原告承担保险责任。平安附加住院医疗保险条款规定：因公费医疗管理部门规定的自费项目和药品，造成被保险人医疗费用支出的，本公司不负给付保险金责任。原告因病住院发生自费金额为4217.13元、超限价床位费自付7.5元。该费用按保险合同规定不应由被告承担。现原告要求被告给付住院医疗保险金4205.95元，因无事实及法律依据，故本院无法支持。综上，依据《中华人民共和国民法通则》第五条及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：驳回原告何东旭的诉讼请求。案件受理费50元（原告已预交），由原告承担。宣判后，何东旭不服，向本院提起上诉称，一审认定事实错误，职工和医疗保险部门和公费医疗管理部门并不是同一部门，被上诉人未举证证明上诉人医疗费用中哪些属于公费医疗管理部门规定的自费项目和药品；另外，一审适用法律错误，被上诉人并未就免责条款进行提示说明，免责条款不发生法律效力，请求二审法院改判支持上诉人的全部诉请并承担诉讼费。被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司辽宁分公司辩称，原审认定事实清楚，适用法律正确。我公司已经按照合同约定进行赔偿，请求二审法院维持原判。本院经审理查明的事实与原审查明的事实一致。本院认为：涉案保险合同第十条虽约定：“公费医疗管理部门规定的自费项目和药品”保险公司不负给付保险金责任，但保险公司对于该免责条款既未以加黑加粗等形式进行提示，更不能举证证明对免责条款的内容及法律后果进行了明确说明，故依据我国《保险法》第十七条的规定，该条款不发生法律效力。因此，原审依据保险合同该免责条款，判决驳回何东旭的诉讼请求，违反《保险法》的相关规定，应予纠正，何东旭请求被上诉人赔偿住院保险金4205.95元的主张，于法有据，予以支持。关于何东旭的其他上诉主张，因缺乏事实及法律依据，本院不予支持。综上所述，本案适用法律不当，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条（二）项之规定，判决如下：一、撤销沈阳市皇姑区人民法院（2015）皇民三初字第00146号民事判决；二、中国平安人寿保险股份有限公司辽宁分公司于本判决生效之日起10日内，给付何东旭保险金4205.95元；三、驳回何东旭其它诉讼请求。如中国平安人寿保险股份有限公司辽宁分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一、二审案件受理费各50元，共计100元，由中国平安人寿保险股份有限公司辽宁分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 赵 钺代理审判员 曾 璐代理审判员 林晓楠二〇一五年五月二十九日书 记 员 张淋茜 微信公众号“”