(2015)浙台民终字第294号
裁判日期: 2015-05-28
公开日期: 2015-07-31
案件名称
玉环县社会保险事业管理中心与洪建煌不当得利纠纷二审民事判决书
法院
浙江省台州市中级人民法院
所属地区
浙江省台州市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
洪建煌,玉环县社会保险事业管理中心
案由
不当得利纠纷
法律依据
《中华人民共和国社会保险法》:第三十条第一款;《中华人民共和国民事诉讼法(2013年)》:第一百七十条第一款
全文
浙江省台州市中级人民法院民 事 判 决 书(2015)浙台民终字第294号上诉人(原审被告):洪建煌。委托代理人:孙琦,浙江耀杰律师事务所律师。被上诉人(原审原告):玉环县社会保险事业管理中心,住所地:玉环县玉城街道广陵路105号。法定代表人:叶斌,主任。委托代理人:薛金春,浙江星汇律师事务所律师。上诉人洪建煌因不当得利纠纷一案,不服玉环县人民法院(2014)台玉民初字第1525号民事判决,向本院提起上诉。本院受理后,依法组成合议庭于2015年4月24日公开开庭审理了本案。上诉人洪建煌的委托代理人孙琦、被上诉人玉环县社会保险事业管理中心的委托代理人薛金春到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院审理认定,被告在原告处参保了新型农村合作医疗保险,2011年10月13日,被告以在家换灯泡摔伤为由要求从社保基本医疗保险基金中支付医疗费10219.31元。后经原告审核,同意从医疗保险基金中为被告支付了4322.10元医疗费。2012年6月20日,被告向玉环法院起诉,后经法院查明被告是因为林陈兵雇佣被告为老百姓大药房装修过程中受伤,而非被告向原告声称的在家换灯泡受伤。后被告同林陈兵、老百姓大药房达成调解协议,由林陈兵向被告支付赔偿款计人民币55000元,由老百姓大药房向被告支付赔偿款15000元。现均已经履行完毕。原审法院审理认为,《社会保险法》国家规定的为保障公民在年老、疾病、工伤、失业等情况下依法从国家和社会获得帮助的法律,具有社会公益的性质,对于《社会保险法》有规定的,可通过其他途经获取补偿的,应当从其规定。《社会保险法》第三十条规定,应当由第三人支付的医疗费,首先应当由第三人支付,在第三人不予支付或无法确定第三人的情况下,可由基本医疗保险基金支付。故此,1.被告并未如实向原告称述受伤的原因,存在主观故意。2.被告应当依照《侵权责任法》起诉林陈兵以及老百姓大药房在先,而非向原告申请由基本医疗保险基金支付医疗费在先。3.被告起诉后已获得赔偿。故此,被告向原告申请支付医疗费的行为违反了《社会保险法》的相关规定,应当予以退回。至于被告辩称的林陈兵支付的医疗费不包括从原告处领取的4322.10元。该院认为,即便被告陈述属实,也系被告未向陈林兵主张该部分医疗费,后果应当由被告自己承担。据此,依照《中华人民共和国民法通则》第九十二条、《中华人民共和国社会保险法》第三十条之规定,判决如下:限被告洪建煌在本判决生效之日起三日内向原告返还4322.10元。如果被告洪建煌未按照本判决指定的期间履行上述给付义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息[款汇:玉环县人民法院(执行款专户),开户银行:中国银行玉环支行,账号:36×××15]。案件受理费50元(原告已预交),减半收取计人民币25元,由被告负担(此款限本判决生效后七日内向法院交纳)。宣判后,洪建煌不服,向本院提起上诉称:一、上诉人在(2012)台玉民初字第875号民事诉讼案件中,将向被上诉人报销所得的4322.10元医疗费已经计算在林陈兵应支付的赔偿款之中,并非没有主张。根据《社会保险法》第三十条的规定,如果上诉人4322.10元医疗费已经在林陈兵处得到赔偿,这显然是不能再向被上诉人进行报销,但上诉人在该案诉讼中起诉的标的为136201元,而得到的赔偿只有82000元(包括林陈兵已经支付的以及报销所得款项在内),显然并不是全部的费用均由林陈兵进行赔偿。二、上诉人参加了新型农村合作医疗保险,作为保险对象有权要求被上诉人报销自己承担的医疗费部分。上诉人所取得的4322.10元是属于可以报销的范围。虽然上诉人在报销时的理由有瑕疵,程序和法律规定有不一致之处,但并不影响上诉人行使报销的权利,更何况上诉人在向被上诉人要求报销医疗费时,也是基于林陈兵不予支付的情况下而实施,同时也没有因为向被上诉人报销而使上诉人取得额外的收益,单单就报销程序违法而要求上诉人退回4322.10元的观点显然不妥。综上,请求依法改判。玉环县社会保险事业管理中心答辩称:一、上诉人已认可从被上诉人处领取了4300多元的医疗费。二、按照《社会保险法》第三十条的规定,上诉人的伤害是被林陈兵雇佣以后摔倒受伤,并不是如其所说的在家里按装电灯泡所伤,因此,医疗费应由林陈兵支付。上诉人已向林陈兵以及老百姓大药房提起诉讼,且也得到了赔偿款。故上诉人要求再支付医疗费,法律上显然不能成立。三、即使上诉人从林陈兵得到的赔偿款不包括讼争的款项,被上诉人也不应支付,这在社会保险法也有所规定。综上,请求驳回上诉,维持原判。本院经审理认定的事实与原审法院认定的事实一致,对原审法院认定的事实本院予以确认。本院认为,上诉人发生事故并经审核后,被上诉人从医疗保险基金中支付了4322.10元医疗费事实清楚,双方当事人均无异议,本院二审亦予以确认。《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款第(二)项规定,应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。而本案上诉人的损害系在雇佣过程中受伤,其首先应当向第三人主张,而非直接向被上诉人报销相应的医疗费用,且其向被上诉人申请报销的理由系在家换灯泡不慎摔伤,在主观上存在故意。在上诉人起诉第三人的案件中,上诉人与第三人达成调解协议,由第三人支付其医疗费、残疾赔偿金等70000元,该调解协议对相应的项目并未区分,也无法确认本案讼争的款项是否已经支付。据此,上诉人的上诉理由不足,本院对其主张无法予以支持。一审判决得当,本院二审依法予以维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项的规定,判决如下:驳回上诉,维持原判。二审案件受理费人民币50元,由上诉人洪建煌承担。本判决为终审判决。审 判 长 邬卫国审 判 员 陈 龙审 判 员 徐黎明二〇一五年五月二十八日代书记员 严 凌 关注公众号“”