（2015）苏中行终字第00112号
裁判日期: 2015-05-28
公开日期: 2016-04-27
案件名称
葛桢祥与苏州市人力资源和社会保障局行政给付二审行政判决书
法院
江苏省苏州市中级人民法院
所属地区
江苏省苏州市
案件类型
行政案件
审理程序
二审
当事人
葛桢祥,苏州市人力资源和社会保障局
案由
法律依据
《中华人民共和国行政诉讼法》：第六十一条
全文
江苏省苏州市中级人民法院行 政 判 决 书（2015）苏中行终字第00112号上诉人（原审原告）葛桢祥。委托代理人朱志伟（系上诉人女婿），男，1958年9月15日生，汉族。被上诉人（原审被告）苏州市人力资源和社会保障局，住所地苏州市体育场路4号。法定代表人程国华，局长。委托代理人徐苏和。委托代理人孙利明。葛桢祥诉苏州市人力资源和社会保障局（以下简称市人社局）社会保障行政监督一案，不服苏州市姑苏区人民法院作出的（2015）姑苏行初字第00005号行政判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭，于2015年5月6日公开开庭审理了本案。上诉人葛桢祥的委托代理人朱志伟，被上诉人市人社局的委托代理人徐苏和、孙利明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原判经审理查明：2014年5月24日、5月28日，葛桢祥两次向市人社局举报苏大附一院对其糖尿病故意挂糖造成直接医疗费用损失11万余元，要求市人社局认定苏大附一院神经内科在2007年4月10日至5月24日期间对其治疗是就医行为异常的恶意治疗，要求市人社局依法查处，对医院及相关责任人进行经济及其它合法处罚。市人社局经调查后，于2014年7月8日作出“关于葛桢祥信访事项来信的答复”并送达葛桢祥。葛桢祥不服，诉至法院。另查明，2007年4月10日，葛桢祥因“四肢麻木一年余，双下肢无力两月”在苏大附一院就医，出院诊断结果：中枢神经系统感染，中毒性脑病，感染性休克。葛桢祥因治疗方式及治疗措施与医方产生争议提起民事诉讼，在原沧浪区人民法院一审过程中，经苏州市医学会进行医疗事故技术鉴定，认定医方未能密切监测血糖，导致抗感染治疗疗效差，延长了治疗时间，结论为本病例构成四级医疗事故，医方负次要责任。该案二审期间，法院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行鉴定，鉴定机构亦认定苏大附一院对葛桢祥的糖尿病重视不够，没有密切监测血糖，导致对血糖控制欠佳，抗感染治疗效果差，存在一定的过错，该过错与葛桢祥病程延长之间存在一定的因果关系（参与度拟为20%-30%）。二审法院依据上述鉴定结论，认定苏大附一院的医疗行为违反了有关的诊疗常规、规范，且其医疗过错与葛桢祥的不良后果之间存在因果关系，构成四级医疗事故，遂作出（2011）苏中民终字第0489号民事判决书，判令医方赔偿葛桢祥人民币32867.57元。再查明，葛桢祥诉苏州市卫生局卫生行政监督一案，原审人民法院作出（2013）姑苏行初字第0067号行政判决书，其中判决苏州市卫生局于判决生效之日起三十个工作日内对葛桢祥提出的苏州大学第一附属医院以及医务人员隐瞒葛桢祥糖尿病病情及违规治疗的“举报书”依法进行调查处理并书面答复。后苏州市卫生局依据该判决，于2014年3月18日作出苏卫医罚（2014）011号行政处罚决定，给予苏大附一院警告的行政处罚。原审人民法院认为，本案葛桢祥向市人社局举报苏大附一院对其恶意治疗，直接造成其医疗费用（含医保费用）的损失，要求进行查处，根据《社会保险法》第七条第二款、第七十九条、第八十七条的规定，市人社局作为辖区内社会保险行政部门，有权对医疗机构骗取社会保险基金支出的行为进行查处，系本案的适格被告。关于葛桢祥向市人社局举报苏大附一院通过恶意治疗骗取医疗保险基金支出的问题，经查，在葛桢祥与苏大附一院的医疗纠纷民事诉讼中，生效民事判决已认定医方未密切监测血糖，导致对血糖控制欠佳，抗感染治疗效果差，存在一定的过错，构成四级医疗事故。苏州市卫生局也是基于医方存在过错导致医疗事故的发生而给予医方警告的行政处罚。从现有证据看并不存在葛桢祥所称的医方给糖尿病人故意“挂糖”骗取医疗保险基金的情况，葛桢祥的举报事项不能成立。《中华人民共和国行政处罚法》第二十九条规定：“违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚。法律另有规定的除外。前款规定的期限，从违法行为发生之日起计算；违法行为有连续或者继续状态的，从行为终了之日起计算。”本案葛桢祥于2014年5月向市人社局举报发生于2007年的医疗行为违法，要求查处，市人社局作为行政监管部门，根据上述规定，已不能再给予被举报人行政处罚。市人社局关于本案已超过行政处罚追诉时效的观点予以采纳。综上，葛桢祥的举报事项不能成立且已超过行政处罚追诉时效，其诉讼请求缺乏依据，不予支持。据此，依照《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的解释》第五十六条第（四）项的规定，判决驳回葛桢祥的诉讼请求；案件受理费人民币50元，由葛桢祥负担。上诉人葛桢祥上诉称：其所举报的苏大附一院骗取社保基金的事实清楚，证据充分，且未过诉讼时效，请求二审法院依法改判。被上诉人市人社局辩称：本局已积极履行了社会保障行政监督法定职责。针对葛桢祥的举报，本局经调查核实认为，葛桢祥举报的问题缺乏证据和法律依据，且超过法定追诉时效，故请求二审法院驳回葛桢祥的上诉请求。原审被告市人社局向原审法院提供了如下证据：1、葛桢祥于2014年5月25日、5月28日向市人社局邮寄的举报信件；2、苏卫医罚（2014）011号行政处罚决定书正文内容；3、苏州市卫生局2014年3月21日致葛桢祥的函；4、张月林2014年5月4日致葛桢祥的函；5、苏州日报报道“医保就医行为异常，首批26人上‘黑名单’”；6、《苏州市举报社会保险违规行为奖励办法》；7、送达地址确认书；8、葛桢祥举报信信封；9、（2011）苏中民终字第0489号民事判决书；10、苏州医鉴（2009）065号医疗事故技术鉴定书；11、苏卫医罚（2014）011号行政处罚决定书正文内容；12、苏州市卫生局2014年3月21日致葛桢祥的函；13、苏大附一院出具的“关于葛桢祥病例诊疗情况的汇报”；14、“NEJM：ICU患者血糖值以180mg／dl为佳”一文；15、苏大附一院关于“葛桢祥”就医的情况说明；16、苏州大学附属第一医院神经内科申明；17、市人社局“关于葛桢祥同志信访事项来信的答复”；18、邮件查单。提供的法律法规依据有：《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国行政处罚法》。原审原告葛桢祥向原审法院提供了以下证据：1、葛桢祥致市人社局法定代表人的举报信；2、《关于在全省开展医疗保险基金支付专项检查的通知》；3、医嘱单；4、用药治疗一览表。提供的法律法规：《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险法实施细则》、《南京市城镇职工基本医疗保险稽核管理办法（试行）》、《江苏省基本医疗保险稽核规程（试行）》、《苏州市社会基本医疗保险管理办法》。上述证据、依据均已随案移送本院。本院经审查认定，原审法院对上述证据认证正确。本院查明认定的事实与原审判决认定的事实一致。本院予以确认。根据《社会保险法》第七条第二款、第七十九条、第八十七条的规定，市人社局作为辖区内社会保险行政部门，有权对医疗机构骗取社会保险基金支出的行为进行查处，系本案的适格被告。《中华人民共和国行政处罚法》第二十九条规定：“违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚。法律另有规定的除外。前款规定的期限，从违法行为发生之日起计算；违法行为有连续或者继续状态的，从行为终了之日起计算。”上诉人葛桢祥于2014年5月向被上诉人市人社局举报发生于2007年的医疗行为违法，要求查处。作为行政监管部门的市人社局，根据上述法律规定，已不能再给予被举报人行政处罚。且上诉人葛桢祥举报苏大附一院给糖尿病人故意“挂糖”骗取医疗保险基金的事实，并无证据予以证实。在上诉人葛桢祥与苏大附一院的医疗纠纷民事诉讼中，生效民事判决已认定医方未密切监测血糖，导致对血糖控制欠佳，抗感染治疗效果差，存在一定的过错，构成四级医疗事故。苏大附一院也因存在过错而受到苏州市卫生局给予的警告行政处罚。综上，上诉人葛桢祥的上诉理由均不能成立，本院不予采纳。原审判决认定的事实清楚，证据充分，程序合法，适用法律正确。据此，依照修改前《中华人民共和国行政诉讼法》第六十一条第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币50元，由上诉人葛桢祥负担。本判决为终审判决。审判长 周剑鸣审判员 倪 放审判员 孙 莹二〇一五年五月二十八日书记员 赵文君 来自