（2015）三民终字第00472号

裁判日期: 2015-05-27

公开日期: 2015-06-11

案件名称

上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司三门峡中心支公司与被上诉人刘纪周保险合同纠纷一案二审民事判决书

法院

河南省三门峡市中级人民法院

所属地区

河南省三门峡市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

中国太平洋财产保险股份有限公司三门峡中心支公司,刘纪周

案由

保险纠纷

法律依据

最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）：第九条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款

全文

河南省三门峡市中级人民法院民事判决书（2015）三民终字第00472号上诉人（原审被告）中国太平洋财产保险股份有限公司三门峡中心支公司。住所地三门峡市崤山路中段南侧**号。负责人廉文庆，该公司总经理。委托代理人姚风，河南恒翔律师事务所律师。代理权限为特别授权。被上诉人（原审原告）刘纪周委托代理人王亚利，河南宇萃律师事务所律师。代理权限为特别授权。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司三门峡中心支公司（以下简称太平洋财险三门峡中支）因与被上诉人刘纪周保险合同纠纷一案，不服湖滨区人民法院（2015）湖民初字第188号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2015年5月6日公开开庭进行了审理。上诉人太平洋财险三门峡中支的委托代理人姚风、被上诉人刘纪周的委托代理人王亚利到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院查明，2013年5月13日，卢氏县金圣井巷工程有限责任公司与太平洋财险三门峡中支签订团体人身意外伤害保险合同，主要约定：投保团体人身意外伤害保险和附加短期意外伤害医疗保险，保险限额分别为7500000元和300000元。意外医疗保障每人每次事故扣100元，免赔额后按80%比例给付，保险期间自2013年5月14日0时起至2014年5月14日0时止。被保险人数为11人，皆为卢氏县金圣井巷工程有限责任公司工人。2013年12月9日刘纪周被更换为被保险人之一。团体人身意外伤害保险条款约定，本保险合同残疾保险金的受益人为被保险人本人。在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾之一的，保险人按保险单所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。若被保险人的残疾程度不在所附《给附表》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任。《给附表》人身保险残疾程度与保险金给付比例表约定，第六级指一手拇指及食指缺失，或含拇指或食指有三个或三个以上手指缺失的，一手含拇指或食指有三个或三个以上手指机能永久完全丧失的，一足五指机能永久完全丧失的，给付比例为15%。附加意外伤害医疗保险条款约定，本保险合同的受益人为被保险人本人。在本合同保险期间内，被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害，在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）二级（含）以上或保险人认可的医疗机构治疗所支出的符合本保险单签发地政府社会医疗保险主管部门规定可以报销的合理且必要的医疗费用，保险人按下列约定承担保险金给付责任：（一）保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例、或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。保险期间届满被保险人治疗仍未结束，保险人继续承担保险金给付保险责任，住院治疗者最长至意外伤害发生之日起第一百八十日止，门诊治疗者最长至意外伤害发生之日起第十五日止。（二）在保险期间内，保险人按照本条约定对所有被保险人的意外伤害医疗保险金给付总额以保险单所载意外伤害医疗保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到意外伤害医疗保险金额时，本保险合同的保险责任终止。2013年12月11日晚10时许，刘纪周在卢氏县金圣井巷工程有限责任公司驻陕县西张村半宽村金矿口568坑口洞内干活时，被洞内爆破的碎石砸伤眼部、面部、胸部等部位，当即被送往三门峡市中心医院救治，住院24天，花费医疗费19439.4元。被诊断为：双眼爆炸伤、面部爆炸伤、多发皮下异物、双耳感音神经性耳聋，出院医嘱载明转上级医院进一步诊治。于2014年1月4日转入郑州大学第一附属医院治疗，诊断为双眼外伤、右眼继发性青光眼、右眼玻璃体混浊、右眼白内障、右眼外伤性视神经病变、双眼及额顶部皮下多发异物，住院14天，花费医疗费12764.07元。三门峡明珠法医临床司法鉴定所出具明司鉴所（2014）临鉴字第188号司法鉴定意见书，刘纪周伤残等级构成六级。原审法院认为：卢氏县金圣井巷工程有限责任公司与太平洋财险三门峡中支签订团体人身意外伤害保险合同，系双方真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，合法有效，本院予以确认。保险条款约定团体人身意外伤害保险条款和附加短期意外伤害医疗保险的受益人为被保险人本人即刘纪周，该事故发生在保险期间内，且未超出保险限额，刘纪周的医疗费用为三门峡中心医院19439.4元、郑州大学第一附属医院12764.07元，合计32203.47元。根据附加短期意外伤害医疗保险条款约定，扣除100元免赔额后按80%的给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金计算为（32203.47元-100元）×80%=25682.78元，故太平洋财险三门峡中支应赔付刘纪周医疗保险金25682.78元。根据三门峡明珠法医临床司法鉴定所出具明司鉴所（2014）临鉴字第188号司法鉴定意见书，刘纪周诊断为右眼外伤继发青光眼，根据相关规定刘纪周构成六级伤残。因为保险合同约定的六级伤残不包括眼睛部分，不能说明刘纪周达不到六级伤残，鉴于被告没有其他证据证明刘纪周达不到六级伤残标准，而刘纪周的伤残鉴定过程符合法律规定，故而本院采用刘纪周的六级伤残鉴定，根据保险合同约定的赔付比例为15%，伤残保险金赔付计算为7500000元÷11人×15%=102272.73元。两项合计127955.51元。故太平洋财险三门峡中支应赔付刘纪周保险金127955.51元。依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条之规定，判决：被告中国太平洋财产保险股份有限公司三门峡中心支公司赔付原告刘纪周保险金127955.51元，限于本判决发生法律效力之日起十日内履行。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3150元，减半收取1575元，由原告刘纪周负担160元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司三门峡中心支公司负担1415元。中国太平洋财产保险股份有限公司三门峡中心支公司不服原审判决，向本院提起上诉，请求改判上诉人不赔付刘纪周医疗费6440元及残疾赔偿金102272.73元共108712.73元，上诉费用由被上诉人承担。理由：1、被上诉人刘纪周投保附加意外伤害医疗保险条款中明确约定：非医保用药部分保险公司不承担赔偿责任，对非医保用药部分应予扣除。2、刘纪周投保的保险约定“若被保险人的残疾程度不在所付《给付表》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任”。故不应支持刘纪周的残疾赔偿金部分。请求二审法院依法改判。被上诉人刘纪周答辩称：1、刘纪周在受到意外伤害入院治疗期间，由于情况紧急应由医生根据病情决定用药，刘纪周和保险公司均无法掌控，保险公司不能提供有效证据证明孙智君非医保用药费用属于不合理、不必要的治疗开支。故太平洋财险三门峡中支应当赔偿全部医疗费用。2、保险合同约定的条款属于格式条款，刘纪周的伤情确实构成了伤残，保险公司保险合同中将赔付范围限于给付表内，不适当的排除了刘纪周应当享有的权利，应当认定该约定无效。请求二审驳回上诉，维持原判。本院经审理查明的事实与原审查明事实一致。本院认为：一、刘纪周在入院治疗期间，由于情况紧急应由医生根据病情决定用药，刘纪周对于具体用药种类并不能控制。刘纪周的医疗费用系实际发生，保险公司不能提供有效证据证明刘纪周非医保用药费用属于不合理、不必要的治疗开支。原审判决太平洋财险三门峡中支应当赔偿刘纪周非医保用药部分并无不当。二、本案保险合同中对于意外伤害引发残疾保险责任范围的约定系格式条款，根据《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条规定，该条款属于免除保险人责任的条款。《中华人民共和国保险法》规定第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。太平洋财险三门峡中支并未提交证据证明其已在保险合同上对该条款作出足以引起投保人注意的提示并向投保人作出明确说明，故其要求该约定免除其伤残金赔偿责任的上诉理由没有法律依据，不能成立。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2474元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司三门峡中心支公司负担。本判决为终审判决。审　判　长　　张攀峰审　判　员　　袁晓毅代理审判员　　马　艳二〇一五年五月二十七日书　记　员　　牛晓俞来源：