（2014）西商初字第620号
裁判日期: 2015-05-27
公开日期: 2016-07-21
案件名称
王仁松与中国人寿保险股份有限公司莱西市支公司、中国人寿保险股份有限公司青岛市分公司健康保险合同纠纷一审民事判决书
法院
莱西市人民法院
所属地区
莱西市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
案由
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条，第二十三条第一款
全文
山东省莱西市人民法院民 事 判 决 书（2014）西商初字第620号原告王仁松。委托代理人石成佐，平度康城法律服务所法律工作者。被告中国人寿保险股份有限公司莱西市支公司，住所地莱西市平度路1号。负责人毕清河，该公司经理。委托代理人宫湛，山东琴岛律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司青岛市分公司,住所地青岛市香港中路39号。负责人候清英，该公司总经理。委托代理人宫湛，山东琴岛律师事务所律师。原告王仁松与被告中国人寿保险股份有限公司青岛市分公司（以下称保险公司青岛市分公司）、中国人寿保险股份有限公司莱西市支公司（以下称保险公司莱西市支公司）××保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告委托代理人石成佐，二被告的委托代理人宫湛到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告王仁松诉称：2012年2月22日，原告在被告处投保“国寿康宁终身重大××保险”，保险单号为2012-370214-432-01500971-0，保险金额为20000元，保险期间自2012年2月23日至终身，原告按时交纳了相应的保险费。另保险合同第五条第一款约定（重大××保险金）被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，发生并经专科医生明确诊断患××（无论一种或多种），本公司按基本保险金额的300%给付重大××保险金，本合同终止。2013年2月19日，原告因××住院，经诊断患有再生障碍性贫血。原告认为该××符合保险合同中载明的重大××的赔偿的范围，原告为维护自己的合法权益，诉至贵院，请求判令：1.被告赔偿原告重大××保险金60000元；2.诉讼费由被告承担。被告保险公司青岛市分公司、保险公司莱西市支公司辩称：1.原告从未向被告进行理赔，违反保险法的规定和保险合同的约定，原告应当向被告提供与保险事故有关的资料。由被告公司的理赔人员调查核实后出具理赔意见。原告不应当直接提起诉讼。2.根据原告在诉状中记载其患有再生障碍性贫血，原告以此来申请重大××保险金,但该××不属于保险合同中约定的重大××，被告不应当支付保险金。经审理查明，2012年2月19日，原告王仁松与被告保险公司青岛市分公司签订保险合同一份，合同约定：投保人王仁松，被保险人王仁松，合同生效日2012年2月23日。险种名称及保险金额：国寿康宁终身重大××保险保险金额20000元保险期间终身；国寿附加长久呵护意外伤害保险保险金额10000元保险期间1年；国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险保险金额10000元保险期间1年。国寿康宁终身重大××保险利益条款第四条：××，是被保险人符合以下定义所述条件的××、××状态或手术，共计二十种，……重大××的名称及定义如下：……十六、重型再生障碍性贫血：指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。……第五条：保险责任在本保险合同期间内，本公司承担以下保险责任：一、重大××保险金：被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内，初次发生并经专科医生明确诊断患××（无论一种或多种），本合同按基本保险金额的300%给付重大××保险金，本合同终止。2013年2月19日，原告到烟台市莱阳中心医院住院，住院治疗18天，出院诊断为：再生障碍性贫血、上呼吸道感染。后原告到被告处理赔，被告认为原告所患再生障碍性贫血与保险合同第四条第十六项载明的重型再生障碍性贫血不同，不属于重大××，不同意理赔，原告诉至本院。本案经调解，未能达成协议。本院所确认的上述事实，有保险合同、住院病案、出院记录、投保单及原、被告双方的陈述笔录在案为凭，这些证明材料已经庭审质证和本院审核，可以采信。本院认为，投保人交纳保费，被告保险公司青岛市分公司出具保险单，双方的保险合同已依法成立。本案的争议焦点为被保险人王仁松所患××。所谓“再生障碍性贫血”，是一组由多种病因所致的骨髓功能障碍，以全血细胞减少为主要表现的综合征。根据起病和病程急缓分为急性再生障碍性贫血和慢性再生障碍性贫血。再生障碍性贫血的治疗包括病因治疗、支持疗法和促进骨髓造血功能恢复的各种措施。慢性型一般以雄激素为主，辅以其他综合治疗，经过长期不懈的努力，才能取得满意疗效，不少病例血红蛋白恢复正常，但血小板长期处于较低水平，临床无出血表现，可恢复轻工作。急性型预后差，上述治疗常无效，诊断一旦确立宜及早选用骨髓移植或抗淋巴细胞球蛋白等治疗。就本案双方争执的重大××来说，所谓“重大××”应是××患者生命××和生活××的统称，至于何谓“重”与“大”，以及哪些××属于重大××，均属于不确定概念，故所谓“重大××”是外延与内涵均不确定的概念。某一××是否属于“重大××”，应以通行的医学标准并结合对患者××与生活的影响程度而确定。而本案被告保险公司青岛市分公司制定的格式合同中对重大××的定义仅是对重大××所包含的××的部分列举，其在合同中所列举的××固然应属于重大××，其没有列举的××同样可能是重大××。虽原告所提交的住院病案、出院记录等证据未明确说明原告所患××属于急性再生障碍性贫血还是慢性再生障碍性贫血。但无论属于何种均已对原告的身体××和日常生活造成重大影响，故应视为原告所患××。虽未达到保险合同注释的程度，保险人也应赔偿。原告要求被告依据国寿康宁终身重大××保险利益条款第五条的约定支付重大××保险金60000元（20000元×300%），理由正当，本院予以支持。被告保险公司莱西市支公司并非保险合同的保险人，原告在本案中向该公司主张权利于法无据，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司青岛市分公司于判决生效后十日内付给原告王仁松保险金60000元。二、驳回原告王仁松的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1300元，速递费120元，由被告中国人寿保险股份有限公司青岛市分公司负担1360元，原告负担60元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省青岛市中级人民法院。审 判 长 王子豪人民陪审员 刘思君人民陪审员 臧美艳二〇一五年五月二十七日书 记 员 赵少馥 微信公众号“”