（2015）黔七民商初字第30号
裁判日期: 2015-05-27
公开日期: 2015-08-19
案件名称
刘彬与中国人民人寿保险股份有限公司贵州省分公司保险合同纠纷一审民事判决书
法院
毕节市七星关区人民法院
所属地区
毕节市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
刘彬,中国人民人寿保险股份有限公司贵州省分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第十七条第一款，第十条第一款，第十三条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第六十四条第一款；最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释：第九十条第一款
全文
贵州省毕节市七星关区人民法院民 事 判 决 书（2015）黔七民商初字第30号原告刘彬，男，汉族。法定代理人刘士界。被告中国人民人寿保险股份有限公司贵州省分公司。负责人林伟，经理。委托代理人陈叶。原告刘彬诉被告中国人民人寿保险股份有限公司贵州省分公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序并公开开庭进行了审理。原告刘彬的委托代理人刘士界，被告中国人民人寿保险股份有限公司贵州省分公司（以下简称“人寿保险贵州分公司”）的委托代理人陈叶到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告刘彬诉称：原告系毕节四中高中学生，经学校统一安排于2012年9月2日至2013年9月1日，2013年9月1日至2014年8月31日分别在被告处购买两份平安住院医疗保险，每份限额为60，000.00元。2013年5月14日，原告因突发癫痫在毕节市第一人民医院住院治疗一天。2013年8月3日第二次发作，又在毕节市第一人民医院住院治疗二天。之后，原告的父亲带着原告四处求医问药，检查病因，花去检查费数千元，最后带原告到北京军颐中医院住院治疗六天。原告出院后，按照医生安排用药和治疗，直到现在还没有治疗结束。但是，当原告的父亲于2014年6月20日持医药费发票找被告进行理赔时，被告却以后期用药费不属于住院治疗费为由拒绝赔付。原告认为，原告所患疾病根本不可能长期住院治疗，而是根据医嘱用药同样属于治疗过程，而且原告治疗产生的费用是在被告的保险期内。所以，被告应在保险限额内全额进行赔付。为此，原告诉至法院，请求判决被告赔偿原告医药费73，057.26元，并由被告承担本案的诉讼费用。为支持其诉讼请求，原告刘彬提供下列证据材料：1、原告身份证、法定代理人身份证、户口簿、毕节四中证明，用以证明原告的主体适格及原告属于毕节四中的学生。2、保险合同2份，用以证明原告在被告处购买保险及原告生病住院是在该保险期内的事实。3、住院病历、用药清单、检查报告、医药费发票，用以证明：原告第一次住院是在2013年5月14日至2013年5月14日；第二次住院是2013年8月3日至2013年8月5日，两次都是在保险期内；第三次是2013年9月2日至2013年9月24日，产生的医疗费为34，649.88元，其余费用38，407.38是根据医院的治疗方案产生的费用。4、被告要求提供的资料及原告已经提供的资料，用以证明原告曾经找被告理赔，并按要求提供了相关资料，但双方未达成协议。被告人寿保险贵州分公司辩称：原告在我公司承保是事实。原告刘彬在北京军颐中医院住院治疗产生的住院费34，649.88元符合我公司学生平安住院医疗保险赔付的范围，但该费用要根据当地社会基本医疗保险支付范围在扣除合同约定的免赔额后将其余额按照合同约定的比例给付住院医疗保险金。其余费用不是原告住院产生的费用，不属于承保的范围。保险合同及条款是根据保险合同法制定的，不属于霸王条款，保险合同已提供给校方。为反驳原告的诉讼请求，被告人寿保险贵州分公司提供下列证据材料：1、人保寿险学生平安保险投保单，用以证明投保学校、投保险种、保险金额及赔付比例，被告只按照保险合同的约定进行赔付。2、系统截图，用以证明本次诉讼系合同之诉，被告只按照保险合同的约定进行赔付，原告的请求不符合合同约定的承保范围。3、保险条款，用以证明本次诉讼系合同之诉，按照附加学生平安住院医疗保险约定的进行理赔，原告的请求不符合合同约定的承保范围。4、贵州省医保服务项目（属于电子表格，存于U盘内），用以证明本次诉讼系合同之诉，被告只按照保险合同的约定进行赔付，原告的请求不符合合同约定的承保范围。综合原告的起诉及被告的答辩，本案争议的焦点是：被告应赔付原告多少医疗费？综合双方当事人的质证意见，根据民事诉讼证据规则，对上述证据作如下认定：对原告所举的第1组、第2组、3组、4组证据材料，被告对真实性均无异议，本院予以采信，但原告为检查病情支付检查费及遵照医嘱在住院期间外购药产生的购药费共计38，407.38元不属于被告的承保范围；对被告所举的第1组、2组、3组、4组证据材料，原告认为被告没有尽到告知义务，对于是否是医保用药，作为原告只能是被动接受医院的治疗而不能向院方提出意见，也不能左右医院的治疗方案安排使用医保用药或者非医保用药，故达不到被告的证明目的。经核实，上述证据材料能原、被告之间的投保事实，可以作为本案的证据予以使用，但达不到被告的证明目的。经审理查明：原告系毕节四中高中学生，经学校统一安排，被告向原告承保险种为人保寿险附加学生平安住院医疗保险，保险金额为每人60000.00元，保险期间为2012年9月2日零时起至2013年9月1日二十四时止，2013年9月1日零时起至2014年8月31日二十四时止，原告为此缴纳了相关保费。2013年5月14日，原告因突发癫痫在毕节市第一人民医院住院治疗一天。原告又于2013年8月3日第二次发作在毕节市第一人民医院住院治疗二天。2013年9月18日，原告因癫痫发作在北京军颐中医院住院治疗六天，产生住院费用34，649.88元，其出院医嘱为：1、慎起居，避风寒，畅情志；2、规律口服抗癫痫药物治疗；3、服药期间若出现皮疹，立即停药，就近就医……。原告为检查病情支付检查费及遵照医嘱在院外用药支付购药费共计38，407.38元。本院认为：依法成立的保险合同，自成立时生效，原告依校方的统一安排向被告投保人保寿险附加学生平安住院医疗保险，被告为此向原告收取保费，故原、被告之间的保险合同为合法有效的合同。根据《中华人民共和国保险法》第十四条的规定“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”的规定，原告在保险期限内因突发癫痫在北京军颐中医院住院治疗六天，产生住院费34，649.88元，该费用系被告的承保范围，被告为此应向原告承担保险责任，故对原告的该项诉讼请求，本院予以支持；因原告投保的险种为人保寿险附加学生平安住院医疗保险，虽然原告为检查病情支付检查费及遵照医嘱在院外用药支付购药费共计38，407.38元，但该费用不是原告入住医院并办理相关入出院手续期间产生的费用，应视为不属于人保寿险附加学生平安住院医疗保险的承保范围，故原告要求被告支付检查费及院外购药费共计38，407.38元的诉讼请求，本院不予支持；虽然被告辩称原告住院产生的住院费要扣减非医保用药部分，再扣减免赔额后将其余额按照合同约定的比例给付住院医疗保险金，但被告提供的关于非医保用药不予赔付、免赔额及比例的格式条款，具有免除保险人责任、限制投保人权利的性质，属于免责条款。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，保险人应对免责条款的内容向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，免责条款不产生效力。本案中，被告保险公司不能提供证据证明其在签订保险合同时已向投保人就相关保险免责条款尽到明确说明义务，该免责条款也无投保人签字予以确认，故该免责条款对投保人不产生法律效力。同时，原告在医院治疗，由医生根据病情决定用药，其余人均无法掌控，且保险公司也未提供有效证据证明原告非医保用药费用属于不合理、不必要的治疗开支。故被告的上述辩解理由不成立，本院不予采纳。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十七条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国人民人寿保险股份有限公司贵州省分公司于本判决发生法律效力之日起十五日内赔付原告刘彬因住院治疗产生的医疗费保险金人民币34，649.88元。二、驳回原告刘彬的其他诉讼请求。被告如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币1，626.00元减半收取813.00元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司贵州省分公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者诉讼代表人的人数提出副本，上诉于贵州省毕节市中级人民法院。逾期不提起上诉，则本判决发生法律效力。审判员 简泽智二〇一五年五月二十七日书记员 肖 滨 更多数据：