（2015）芗民初字第2522号

裁判日期: 2015-05-27

公开日期: 2015-08-26

案件名称

林成溪与中国人寿保险股份有限公司漳州分公司、中国人寿保险股份有限公司福建省分公司保险合同纠纷一审民事判决书

法院

漳州市芗城区人民法院

所属地区

漳州市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

林成溪,中国人寿保险股份有限公司漳州分公司,中国人寿保险股份有限公司福建省分公司

案由

意外伤害保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国保险法（2009年）》：第四十六条，第十七条第一款，第十九条，第十四条；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第六十四条第一款

全文

福建省漳州市芗城区人民法院民事判决书（2015）芗民初字第2522号原告林成溪，男，1962年9月24日出生，汉族。委托代理人郑国民，福建闽隆律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司漳州分公司。负责人陈志谋，副总经理。被告中国人寿保险股份有限公司福建省分公司。负责人江龙海，总经理。上述二被告共同委托代理人郑兆雄，福建泾渭明律师事务所律师。上述二被告共同委托代理人林幼蕊，福建泾渭明律师事务所实习律师。原告林成溪诉被告中国人寿保险股份有限公司漳州分公司、被告中国人寿保险股份有限公司福建省分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院立案受��后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告林成溪的委托代理人郑国民、二被告的共同委托代理人郑兆雄、林幼蕊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告林成溪诉称，2014年10月30日，原告林成溪向被告中国人寿保险股份有限公司漳州分公司投保了“国寿计划生育意外伤害”保险（保险单由被告二出单）。其中，意外伤害住院医疗保险金额12000元，保险期间从2014年10月30日起至2015年10月29日止。2015年1月21日9时21分，案外人陈某瑞驾驶闽E／×××××号小型客车与原告林成溪驾驶闽E／×××××号两轮摩托车于江滨路与延安路叉口发生交通事故。事故当日漳州市公安局芗城分局交通管理大队作出事故认定，认定案外人陈某瑞负事故主要责任，原告林成溪负事故次要责任。事故发生后原告林成溪就诊于漳州市医院治疗，住院23日支出医疗费10989.67元。原告林成溪认为��通事故（意外事故）发生于保险期间，被告有义务按约定给付保险金。为此，诉至法院请求判令判令二被告给付原告林成溪意外伤害险保险金12000元。被告中国人寿保险股份有限公司漳州分公司、被告中国人寿保险股份有限公司福建省分公司辩称，1、原告通过龙海市计划生育协会就国寿计划生育家庭意外生育保险向被告中国人寿保险股份有限公司漳州分公司投保，二被告向投保人出具《国寿计划生育家庭意外伤害保险（A款）（2013版）利益条款》，条款中就保险责任、责任免除、保险金额和保险费、释义等进行释明，龙海市计划生育协会在《投保声明书》明确表示“我单位已将保险责任、保险金额、保险费、责任免除、解除合同、受益人等相关情况告知了各被保险人，被保险人没有表示不同意见，视作被保险人已同意保险有关事由”。原告已经知悉合同条款内容��并在同意的基础上签名确认，保险条款对原告和答辩人均具有约束力。保险合同依法成立并生效，双方依合同约定确定权利义务。2、原告主张的意外伤害保险金没有事实和法律依据，依法应当予以驳回。原告发生交通事故系第三人陈某瑞侵权造成的，应当由侵权人赔偿，与二被告无关，二被告依法无需理赔。退一步讲，即使二被告需要赔偿，根据《国寿计划生育家庭意外伤害保险（A款）（2013版）利益条款》第四条约定“对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，本公司在扣除从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔偿额后，对其余额按本合同约定的给付比例给付意外伤害住院医疗保险金”的规定，原告已经从第三人陈某瑞投保的中国人民保险股份有限公司漳州分公司获得保险理赔，该部分理赔款应当相应予以扣除。根据“国寿计划生育家庭意外伤害保险（A款）（2013版）被保险人有医保，每户被保险人的意外伤害金额为12000元………无医保的，意外伤害住院医疗免赔额为200元，赔付比例为70%”的规定，原告的赔偿数额应当在扣除200元的基础上按照70%的赔付比例进行主张。综上，原被告双方保险合同成立并生效，原告的主张没有事实和法律依据。即使二被告需要理赔，原告主张赔偿数额也过高，应先扣除原告已经从第三人处获得的保险理赔，再扣除原告住院期间用药清单中非医保部分，最后在扣除200元的基础上按照70%的赔付比例进行主张。3、本案保险合同产生的义务由被告中国人寿保险股份有限公司漳州分公司承担。经审理查明，2014年10月30日，原告林成溪向被告中国人寿保险股份有限公司漳州分公司投保了��国寿计划生育家庭意外伤害保险（A款）（2013版）”。其中，意外伤害保险金额12000元（家庭成员均分），意外伤害住院医疗保险金额12000元（家庭成员共享）。合同约定，保险期间1年，从2014年10月30日起至2015年10月29日止。2015年1月21日9时21分，案外人陈某瑞驾驶闽E／×××××号小型客车与原告林成溪驾驶闽E／×××××号两轮摩托车于江滨路与延安路叉口发生碰撞，造成双方车损及原告林成溪受伤的交通事故。漳州市公安局芗城分局交通管理大队作出事故认定，认定案外人陈某瑞负事故主要责任，原告林成溪负事故次要责任。原告林成溪因本事故受伤就诊于漳州市医院，于2015年1月21日至2015年2月12日住院治疗，共支出医疗费10989.67元。另查明，原告的上述医疗费损失已全额从对方事故车辆的保险人中国人民财产保险股份有限公司漳州分公司处获得赔偿。上述事实，��原告提供的国寿计划生育家庭意外伤害保险单、道路交通事故认定书、出院记录、疾病证明书、医疗费票据及用药清单，有二被告提供保险合同条款、汇交申请书、投保缴费清单、投保声明书以及双方当事人的庭审陈述在案为凭。本院认为，原告林成溪与被告中国人寿保险股份有限公司漳州分公司之间的保险合同系双方真实意思表示，不违反法律的强制性规定，依法成立并生效，具有法律约束力。双方都应遵循公平原则履行各方的权利和义务。本案双方争议的焦点是原告因涉案交通事故受伤后，医疗费损失在已经获得第三方保险公司赔偿的情况下，能否再依据保险合同向保险人主张保险理赔和保险人应当如何赔偿的问题。本院认为，原告林成溪向被告中国人寿保险股份有限公司漳州分公司投保的“国寿计划生育家庭意外伤害保险（A款）（2013版）”属于人身保险��畴，保险人应根据人身保险的有关规定理赔。《中华人民共和国保险法》第四十六条规定，“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”，意外伤害保险的被保险人或受益人依保险合同取得赔偿系基于保险合同关系，这与意外伤害保险的被保险人作为受害人，因侵害人的过错获取赔偿属于不同的法律关系。道路交通事故肇事方及其保险人向原告赔偿是基于侵权行为的发生而产生的侵权责任赔偿，无论原告已获得多少赔偿，原告仍有权依据本案保险合同要求保险人理赔，保险人不得因此拒绝向原告履行保险赔偿的合同义务。二被告主张的保险合同条款第四条保险责任约定的“对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，保险人在扣除从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔偿额后，对其余额按本合同约定的给付比例给付意外伤害住院医疗保险金。”和保险单备注栏特别约定“被保险人有医保，意外伤害住院医疗免赔额为0元，赔付比例为100%；无医保的，意外伤害住院医疗免赔额为200元，赔付比例为70%。原告的赔偿数额应当在扣除200元的基础上按照70%的赔付。”的条款，与保险法中人身保险适用给付原则的规定相违背。同时，本案的人身保险合同属于保险人制定的格式合同。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除��险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”第十九条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”二被告未能提供充分证据证明其已经就上述条款向投保人林成溪进行了明确说明，故上述条款对原告林成溪不产生效力。综上，二被告抗辩称医疗费用损失赔偿应适用损失补偿原则以及应按照合同的约定扣除免赔额，依据不足，本院不予采纳。二被告对原告林成溪因本次事故住院产生的医疗费用10989.67元没有异议，该数额未超��意外伤害住院医疗保险金额给付限额，被告中国人寿保险股份有限公司漳州分公司应当按照双方保险合同约定赔偿原告保险金10989.67元。原告主张二被告应当赔付意外伤害住院医疗保险金额12000元，原告对于超过医疗费10989.67元的部分，未能举证，依据不足，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司漳州分公司应于本判决生效之日起10日内支付原告意外伤害住院医疗保险金额10989.67元。二、驳回原告林成溪的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费100元，适用简易程序减��收取50元，由原告林成溪负担5元，被告中国人寿保险股份有限公司漳州分公司负担45元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省漳州市中级人民法院。审判员　　李佐玉二〇一五年五月二十七日书记员　　樊泓汶附本案适用主要法律条文及申请执行提示：《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。关注公众号“”