（2015）渭中民二终字第00125号
裁判日期: 2015-05-26
公开日期: 2015-06-30
案件名称
上诉人中国人民人寿保险股份有限公司渭南市分公司与被上诉人贾有祥意外伤害保险合同纠纷一案二审民事判决书
法院
陕西省渭南市中级人民法院
所属地区
陕西省渭南市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人民人寿保险股份有限公司渭南市分公司,贾有祥
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
陕西省渭南市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）渭中民二终字第00125号上诉人（原审被告）中国人民人寿保险股份有限公司渭南市分公司。负责人李华，系该公司副总经理。委托代理人张玉杰，系陕西省白水县148法律服务所法律工作者。被上诉人（原审原告）贾有祥，男。委托代理人贾翠停，男。委托代理人南德虎，系陕西秦泉律师事务所律师。上诉人中国人民人寿保险股份有限公司渭南市分公司因与被上诉人贾有祥意外伤害保险合同纠纷一案，不服陕西省白水县人民法院（2014）白水民初字第00850号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，审理了本案。上诉人中国人民人寿保险股份有限公司渭南市分公司委托代理人张玉杰、被上诉人贾有祥委托代理人贾翠停、南德虎到庭参加诉讼。上诉人负责人李华及被上诉人贾有祥经传票传唤未到庭。本案现已审理终结。原审查明，2013年6月20日贾有祥与中国人民人寿保险股份有限公司渭南市分公司（以下简称人保渭南公司）签订人身意外伤害保险合同，即仁安卡C款，贾有祥支付给人保渭南公司保险费100元，按照合同约定，在保险期内被保险人发生意外伤害，保险人应承担：1.人身意外伤害60000元，2.人身意外伤害医疗8000元，3.人身意外伤害住院津贴每天30元，同时约定被保险人因精神病导致的意外，保险人不承担赔偿责任。合同签订时人保渭南公司未就贾有祥的精神状况作出具体核查。2013年8月16日，贾有祥与他人发生交通事故，造成：1.左下肢碾压伤术后；2.左小腿大面积组织坏死病发脓毒血症；3.左胫腓骨远端粉碎性骨折；4.右胫腓骨远端粉碎性骨折；5.重度贫血；6.左胫骨平台骨折，为此住院治疗74天，支付医疗费30000余元，并构成五级伤残。事故发生后，贾有祥家属要求人保渭南公司按照保险合同予以赔偿，人保渭南公司以贾有祥患有精神病并未提供相关资料为由拒绝赔偿，为此引起诉讼。原审认为，原被告签订的人身意外伤害保险合同，系双方真实意思表示，且没有违反法律法规的强制性规定，合法有效。在保险期间贾有祥因交通事故受伤，住院治疗74天，支付医疗费30000余元，并构成五级伤残，事实清楚，证据充分。现贾有祥要求人保渭南公司按保险合同约定赔偿，应予支持。庭审中人保渭南公司辩称贾有祥发生交通事故时处于精神病发病期，应予免赔。因双方签订保险合同时，人保渭南公司未对贾有祥的精神状况进行核查，事后也没有证据证明贾有祥患有精神病，更不能证明贾有祥是因精神病而发生的交通事故，故对其辩称理由不予支持。同时在人保渭南公司提供的制式合同中，未就人身意外伤害60000元的使用作出具体约定，而人身意外伤害一般是指人身死亡或伤残，本案中贾有祥因交通事故已造成五级伤残，参照一般人身损害赔偿标准，伤残赔偿金为78036元，超出了合同约定的最高限额60000元，医疗费也超出了合同约定的8000元，故对此项赔偿，人保渭南公司应按最高限额给贾有祥支付，住院津贴应按实际住院天数具体计算。人保渭南公司辩称60000元是针对死亡而设置的赔偿，于法无据，不予支持。依据《中华人民共和国保险法》第十条、第三十一条、第三十六条（二）款之规定，判决：中国人民人寿保险股份有限公司渭南市分公司于本判决生效后十日内赔偿贾有祥人身意外伤害保险金60000元、医疗保险金8000元、住院津贴2220元（74天×30元），共计70220元。如未按本判决指定期间履行金钱给付义务，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1550元由人保渭南公司承担。宣判后，人保渭南公司不服，向本院提起上诉。诉称贾有祥伤害事故系因其精神病发作导致，这一点从事发时间、地点、白水县交通警察管理大队公交认字（2013）第254号事故认定书、（2014）渭中民三终字第00315号民事判决书以及被上诉人事故后在白水县协和医院的入院主诉中均可得到证实。2013年被上诉人与上诉人签订的保险合同第（7）条明确“被保险人因精神疾病而导致的意外伤害”系合同责任免除约定，故一审法院判决上诉人承担保险赔偿责任错误。请求依法撤销原审判决，驳回被上诉人的诉讼请求，案件一、二审诉讼费由被上诉人承担。被上诉人贾有祥当庭答辩称，保险合同是双方真实意思表示，保险公司有义务向投保人告知保险条款。被上诉人已经连续两次向上诉人投保，上诉人从未提出体检要求，也没有要求做鉴定。2014年上诉人知悉被上诉人有精神病后也没有行使解除权。本院查明事实与一审法院认定基本事实相同，予以确认。二审开庭时被上诉人提交白水县人民法院（2014）白水民初字第00089号民事判决，欲证明贾有祥患有精神病，其事故损失上诉人不应赔付。对该证据真实性予以认定，但该判决无法证明事故发生时贾有祥的精神状况，也无法证明是因贾有祥患精神病而发生的意外，故对上诉人主张免于赔付不予支持。本院认为，本案保险合同是双方当事人真实意思表示，合法有效。被上诉人贾有祥在保险期间发生保险事故，上诉人人保渭南公司理应赔偿。关于赔付数额，原审认定并无不妥。上诉人诉称被上诉人系因精神病导致事故伤害。但其未提供有效证据证明，且上诉人诉称的交通部门事故认定书、相关判决以及被上诉人事故后的入院资料等均未提交，故不予采信。上诉人在签订保险合同时没有对被上诉人精神状况进行核查，也没有提供证据证明其已将保险免责条款告知被上诉人，故对上诉人主张其不应向被上诉人赔付，本院不予支持。综上所述，上诉人上诉理由不能成立，应予驳回；原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1550元，由上诉人中国人民人寿保险股份有限公司渭南市分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 雷晓宁审 判 员 杨 军代理审判员 文 茜二〇一五年五月二十六日书 记 员 刘晓婉 关注公众号“”