（2015）开江民初字第849号
裁判日期: 2015-05-26
公开日期: 2015-12-11
案件名称
胡兴瑛与中国人寿保险股份有限公司开江县支公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书
法院
开江县人民法院
所属地区
开江县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
胡兴瑛,中国人寿保险股份有限公司开江县支公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款，第十三条第一款，第十四条，第三十九条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条
全文
四川省开江县人民法院民 事 判 决 书（2015）开江民初字第849号原告胡兴瑛。委托代理人邓先彪，四川共法律师事务所律师。委托代理人逯道建，四川共法律师事务所律师助理。被告中国人寿保险股份有限公司开江县支公司。营业场所开江县新宁镇东街188号。负责人张韬。委托代理人（特别授权）李亚娜，系该公司员工。委托代理人张玉鳌，四川蜀江律师事务所律师。原告胡兴瑛诉被告中国人寿保险股份有限公司开江县支公司（以下简称开江人寿保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告胡兴瑛及其委托代理人逯道建、被告开江县人寿保险公司的委托代理人李亚娜、张玉鳌均到庭参加了诉讼。本案业已审理终结。原告胡兴瑛诉称：其夫熊正策于2014年10月9日在被告公司购买一份吉祥卡D款（国寿绿舟意外伤害保险）卡单，并激活生效，与被告公司建立了保险合同关系。在保单生效期间，熊政策于2015年1月17日因意外从办公楼四楼坠楼，经抢救无效死亡。事后，原告胡兴瑛作为受益人向被告公司申请理赔，但被告公司只按50%理赔，给原告支付了8万元保险金，另外50%金额拒赔，且未说明拒赔理由。现依法起诉要求被告开江人寿保险公司按保险合同约定赔付剩余的50%，即8万元的保险金。原告为支持其诉请主张，在举证期内，向本院提交了下列证据材料：1、原告胡兴瑛与投保人熊正策的结婚证复印件，证明合法夫妻关系；2、原告的身份和被告的登记信息，证明诉讼主体适格；保险人熊正策的抢救病历资料、死亡记录和火化证明，证明其死亡原因和时间；3、吉祥卡D（SC200元）保险凭证复印件（黑白），证明投保人和保险人均为熊正策，其受益人为原告胡兴瑛，保险费为200元，意外伤害保险金额为16万元，同时证明保单上的特别条款的字体颜色和大小无显著标示；4、理赔计算书一份证明应得赔付金额为16万元，但实际给付金额为8万元的事实；5、机关事业单位工作人工资套改审批表复印件和开江县公路养护管理段出具的书面证明，证明死者熊正策生前系开江县公路养护管理段职工，其职务（工种）为公路养护工；6、证人唐某某的出庭证言，证人系死者熊正策同单位职工，其证言主要证明养路工这个工种很零乱，哪儿需要就去哪儿，事发当天上午熊正策在养管道、中午在开票，后面又去修线路，结果就出事了，证人本人也经常买保险，但保险公司从未对其说过超过2米以上作业出现事故，只按约定的50%承担责任；7、证人杜某某的出庭证言，亦系死者熊正策同单位职工，其证言主要证明养护工这个工种没有指定只从事某一样工作，都是有什么事就做什么，事发当日中午吃饭时，说楼上线路有问题，不知道熊正策什么时候就跑上去了，他不是专业电工，当时也并未安排其去接线路，另认为在保险公司购买保险存在弊病，购买保险时保险公司从未对按比例赔付这些事项作提示和说明。被告开江人寿保险公司辩称：被保险人熊正策系单位电工，其因意外死亡是在高处（2米以上）从事单位电线维修及维护过程中发生的，故被告公司只应当依照保险条款的约定，以约定计算的给付金额的50%承担保险责任，现被告公司已将8万的保险金额足额赔付，依约履行保险合同完毕，原、被告双方因熊正策死亡而产生的权利义务关系已经终止，请求法院依法驳回原告的诉请。被告开江人寿保险公司为支持其辩称主张，在举证期内，向本院提交了下列证据材料：1、被告公司的组织机构代码证，证明被告机构类型和负责人等相关信息；2、达州市人力资源和社会保障局工伤认定决定书（达市人社工决（2015）开—21号），该决定书证明熊正策系在单位楼顶上维修用电线路时，不慎从房顶摔下造成重伤，经抢救无效死亡，经审查评定为工亡的事实；3、《特种作业证》复印件，证明死者熊政策作业类别为电工作业，准操项目为安装与维修；4、熊政策购买的吉祥卡D（SC200元）保险凭证原件，证明涉及按比例赔付责任的特别约定条款系红色字体，以区别于其他内容；庭审中，本院依法组织双方当事人进行质证：被告开江人寿保险公司对原告胡兴瑛提交证据的质证意见归纳：对结婚证以及原、被告身份信息方面的证据无异议，诉讼主体适格；对熊正策的抢救病历、死亡记录以及火活化证明的真实性、合法性无异议，但认为与原告诉请无关联；对吉祥卡的保险凭证复印件合法性、真实性不持异议，但复印件字体颜色与原件有区别，合同条款不存在歧义，不适用格式合同偏向性解释；理赔计算书和工资套改审批表的合法性、真实性无异议，但与本案不具关联性；养路段出具证明的真实性无异议，但熊正策的养护工工种与事实不符。另出庭证人的证言明显带有感情色彩，熊政策从事什么工种与出险时在做什么没有直接联系，出庭证人未注意看保单约定，不能证明熊正策也未看。原告胡兴瑛对被告开江县人寿保险公司提交证据的质证意见归纳：对主体资格类证据无异议；工伤认定书是相关部门对事情的调查和认定，真实性、合法性无异议；特种作业证未经年检注册，已经失效，不能作为认定熊正策工种的证据；吉祥卡保险凭证原件的真实性、合法性无异议，但不能证明被告公司履行了必要的告知义务；证人证言均客观真实，不持异议。依照民事诉讼证据规则，结合原、被告的质证意见，本院认证如下：1、对双方均无争议的证据，经审查，符合证据三性原则，本院依法予以采信；2、对原告方提交的熊政策抢救病历、死亡记录以及火化证明的真实性、合法性予以认定，且上述证明均系引发意外伤害理赔的必要条件，与本案具有直接关联性，本院予以采信；3、原、被告提供关于熊正策工种方面的证据均不一致，因涉案险种吉祥卡D（SC200）注明的投保范围，只对被保险人的年龄和身体健康有限制，无职业除外条款；本案争议的比例赔付前提系被保险人出险时所从事的活动，而非狭义定为日常职业，换言之，即熊政策出险时从事的活动，并不一定为日常所从事的工种（职业），两者无必然联系，故双方各自提交涉及熊政策工种的待证事实，与本案争议的比例赔付条件缺乏直接关联，本院不予采信；4、原告方申请的出庭证人，其证言对熊正策意外死亡原因的表述，客观、真实，本院予以采信；但陈述时，又以自己投保为例，证明被告公司未履行必要提示和说明义务，该事实鉴于作证人的身份（同事、投保人、被保险人）与熊政策涉及相同预期保险利益，故不能完全排除利益倾向性，不适用采用简单推知原则判定熊正策个人对保险风险的认知，但能证明被告公司在履行提示和告知义务的实务操作中，未能严格履行的客观事实。经对上述证据的认证，本院可以确认以下事实：原告胡兴瑛之夫熊正策系开江县公路养护管理段职工，日常从事公路养护类工作。2014年10月9日，熊正策以投保人和被保险人的身份，在被告开江人寿保险公司处购买吉祥卡D（SC200）保险，该保险系中国人寿保险股份有限公司四川省分公司依托网络平台，推出的自助激活保险产品。保险期限为一年，从2014年10月9日至2015年10月8日，保险费为200元，凡年龄在18周岁至65周岁，身体健康，能正常学习、生活，工作或劳动者均可投保，无风险类职业除外拒保条款。约定的意外伤害保险金额16万元，卡单记载特别约定事项对比例赔付分为50%，25%、10%三个等级，且整段采用红色字体标明。该段第二条第（1）项约定“在本卡保险期内，被保险人因从事下列遭受意外伤害，本公司在保险责任范围内按照保险条款及有关约定计算的给付金额的50%承担保险责任：…..高处（2m以上）作业（焊接、木工、油漆、清洁、安装、维修、装潢、广告牌架设安装），电线架设及维护等”。购卡当日，保险卡激活生效，保险期间为一年，即2014年10月9日至2015年10月8日，在激活过程中，投保人熊正策指定其妻即本案原告胡兴瑛为该保险唯一受益人。2015年1月17日中午，被保险人熊政策单独在单位楼顶（四楼）维修用电线路时，不慎坠楼致重型颅脑损伤、颅底骨折，后经抢救无效，于当日21时许死亡，被告开江人寿保险公司接到报案后派员到事故现场进行了调查。2015年2月，原告胡兴瑛以受益人身份向被告开江县人寿保险公司申请理赔。2015年3月，被告开江县人寿保险公司出具理赔计算书（合同号为20145130844780223704），审查后认为被保险人熊政策因在2米以上高处维修、维护用电线路，其出险时从事的活动符合比例赔付约定，应当以约定的保险金额16万元的50%予以赔付，实际给付金额为8万元。赔付款履行后，被告开江县人寿保险公司对该合同签批终止。2015年4月22日，原告胡兴瑛起诉来院，以被告开江县人寿保险公司未足额赔付为由，要求判令被告继续给付剩余的8万元保险金。审理中，因双方分歧太大，经本院主持调解无果。本院认为：本案争议的保险合同是以保险卡为表现形式的人身意外伤害格式化条款的保险合同，以激活为生效要件。保险卡是保险人交付于投保人用以证明双方存在保险合同关系的凭证，保险卡记载的保险责任、保险金额等内容为保险合同的组成部分。2014年10月9日，熊正策购买保险卡后经激活，保险合同成立并生效，属有效合同。被保险人熊政策在保险期间，因在楼顶（高于2m）处进行电线维护，导致保险事故发生，该事实原、被告双方均无争议，且有充分证据证实，本院予以认定。本案争议焦点在于保险人即被告开江人寿保险公司是否履行对比例赔付条款和免责条款的提示和明确说明义务。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容”；该条第二款规定，“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题解释二第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。上述法条明确规定比例赔付为免除保险人责任的条款，故保险人依法应当对该类条款履行提示和明确说明义务。依照被告开江人寿保险公司提交的吉祥卡D（SC200）保险凭证原件，免责条款内容采用红色字体作出醒目标志，以区别于其他条款内容，本院认为于表现形式上被告公司对免责条款尽到提示义务，但被告公司是否以书面、口头或者其他形式充分履行明确说明义务，且达到常人能理解的程度，保险人被告开江人寿保险公司对此应承担举证责任。但在举证期内，被告开江人寿保险公司未提供任何相应证据证明其充分履行了明确说明义务，故其应当承担举证不能的法律后果。综上，投保人熊正策在被告开江人寿保险公司处购买的吉祥卡D（SC200）保险凭证上载明的比例赔付条款，因被告开江人寿保险公司未充分履行明确说明义务，该条款依法无效。被告开江人寿保险公司应当依照约定足额以意外伤害保险金额16万元予以赔付，扣减已给付的8万元，还应继续向受益人胡兴瑛赔付剩余的保险金8万元。原告胡兴瑛诉请理由正当，于法有据，本院依法予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第三十九条以及《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十二条、第十三条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：限本判决生效之日起三十日内，由被告中国人寿保险股份有限公司开江县支公司赔付原告胡兴瑛保险金人民币8万元。案件受理费1800元，由被告中国人寿保险股份有限公司开江县支公司负担。如不服本判决，可在判决送达之日起十五日内，向本院递交民事上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于四川省达州市中级人民法院。审判员 帅宗煜二〇一五年五月二十六日书记员 王黎明 来自