（2015）昌民（商）初字第05533号
裁判日期: 2015-05-26
公开日期: 2015-08-26
案件名称
徐超与中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司财产保险合同纠纷一审民事判决书
法院
北京市昌平区人民法院
所属地区
北京市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
徐超,中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条，第十七条第一款，第十九条
全文
北京市昌平区人民法院民 事 判 决 书（2015）昌民（商）初字第05533号原告徐超，男，1987年1月9日出生。委托代理人徐颖，北京市君永律师事务所律师。被告中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市西城区复兴门内大街158号远洋大厦F6层。负责人苏少军，总经理。委托代理人张雷，男，1983年11月19日出生。原告徐超与被告中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司（以下简称太保北京分公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由法官李红霞独任审判，适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告徐超的委托代理人徐颖，被告太保北京分公司的委托代理人张雷到庭参加诉讼。本案现已审理完毕。原告徐超起诉称：原告名下的京PMK2**起亚轿车于2012年10月11日在被告处投保机动车交通事故责任强制保险（责任限额122000元）、第三者商业责任险（责任限额200000元）、车辆损失险（责任限额74900元）以及不计免赔率等险种。保险期间自2012年10月20日00时起至2013年10月19日24时止。2013年6月10日晚20点，沈悦驾驶京PMK2**起亚轿车行驶至昌平区顺沙路41公里＋300米处，由东向西将由北向南行走的行人李有志撞伤，车辆损坏。原告立即向被告报险并及时将李有志送到医院进行治疗。昌平区交通支队马池口大队认定沈悦负事故的全部责任，李有志没有责任。原告四处借钱垫付李有志就医期间发生的医疗费、护理费、伙食费等各项费用。垫付上述费用后，原告向被告提出理赔请求。被告称：交通事故只理赔一次，如果现在为原告进行理赔，日后受害人再对其他赔偿项目提出赔偿请求时，被告就不予赔偿。原告曾多次与被告沟通理赔事宜，均得到上述答复。原告垫付的款项系四处拆借，事故发生至今已有一年零九个月，却迟迟不能得到理赔，原告认为被告应当在赔偿限额内对事故造成的全部损失进行赔偿，理赔一次没有法律依据。在无法协商的情况下原告只得诉诸于贵院，请求法院判令：1、被告赔偿原告垫付医疗费121467.46元、护理费3300元、伙食补助费436元、清理费100元；3、本案诉讼费用由被告承担。被告太保北京分公司答辩称：根据我方与原告签订的保险条款14条，保险人按国家基本医疗保险的标准赔付。我们核实非医保部分的费用为15156.13元。我方主张应扣除该部分费用，具体费用有待核实原告证据后说明。经审理查明：2012年10月11日，原告为其名下车号为京PMK2**的车辆在被告处投保了机动车交通事故责任强制保险、第三者商业责任险及不计免赔率等险种，其中第三者商业责任险的赔偿限额为200000元，保险期间为2012年10月20日00时至2013年10月19日24时止。其中机动车交通事故责任强制保险条款第八条第三款中约定，医疗费用赔偿限额和无责任医疗费用赔偿限额项下负责赔偿医药费，诊疗费，住院费，住院伙食补助费，必要的、合理的后续治疗费用，整容费，营养费。机动车第三者责任保险条款第十四条中约定，保险事故造成第三者人身伤亡的，保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用。该条款未加黑加粗。原告向被告缴纳了保险费共计3113.6元。2013年6月10日晚20时，案外人沈悦驾驶京PMK2**车辆行驶至北京市昌平区顺沙路41公里＋300米处时，将由北向南行走的行人李有志撞伤，造成车辆损坏。该事故经北京市公安局公安交通管理局昌平交通支队马池口大队认定为沈悦负事故全部责任，李有志无责。事故发生后，李有志由北京市红十字会急诊抢救中心送入北京市昌平区医院就诊，当日转入北京大学第三医院急诊就诊，入急诊ICU抢救治疗，后转入急诊留观病房。2013年7月9日北京大学第三医院医嘱需要陪护一名，陪护期限一周。2013年7月16日，北京大学第三医院再次出具医嘱，注明需要陪护一名、陪护一周。2013年7月23日转入住院部手术治疗，住院初步诊断为：股骨上骨折、右侧，髌骨骨折、右侧，多发肋骨骨折、左侧，创伤性颅内出血，下肢静脉血栓形成。2013年7月24日进行手术，2013年7月29日出院。医嘱出院后注意休息、全休三月，每2-3天门诊换药，术后2周拆线，3天后血管外科门诊就诊。在治疗期间，原告共计为李有志支付急救车费140元，医药费121327.46元、护理费3300元、部分伙食费用。同时，原告还支付清障费100元。上述事实，有车辆行驶证、《机动车交通事故责任强制保险单》、《神行车保系列产品保险单》、保险费发票、交通事故认定书、CT报告单、处方单、检验报告单、急诊收费收据、挂号费收据、门诊收费收据、住院收费收据、住院清单收据、住院病案首页、诊断证明书、陪护人员协议书、清理费发票、陪护费发票及当事人庭审陈述等证据在案佐证。本院认为：徐超与太保北京分公司之间依太保北京分公司签发的《机动车交通事故责任强制保险单》及《神行车保系列产品保险单》所形成保险合同系双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。双方均应按照相关法律的规定和保险合同的约定行使权利、履行义务。保险公司在保险事故发生后，对投保人因保险事故而支出的费用应当负有赔偿的义务。本案中，徐超在事故发生后支付了李有志因受伤治疗而发生的医疗费、急救车费、护理费、伙食费用，同时徐超还因事故发生而支出了清理费用，上述费用属于因事故而发生的合理支出，本院予以支持。被告辩称医保范围外的费用不应由保险公司负担。对此本院认为，在商业保险合同关系中，保险公司已根据保险限额的约定确定了承担赔偿范围的上限，其欲再通过限定伤者用药范围来减轻其责任显然有失公平。如果医疗机构因此在伤者的治疗中确需要用超出国家基本医疗保险范围的药品而不用，明显不利于伤者的治疗，违反以人为本、救死扶伤的理念，不利于伤者的健康权益，亦不利于交通事故纠纷的及时化解。被告在机动车第三者责任保险条款中约定，医疗费用按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用。该约定实质为减轻或免除保险公司在保险金额限额内的保险责任。被告未有证据证明就上述免责条款向原告作出明确说明，故该条款不生效，被告不能据此免除或减轻保险责任。同时原告在被告处还投保有交强险，在交强险的保险条款中并未对医保范围外的费用不予赔偿做出约定，故对于被告的上述抗辩意见，本院不予采信；被告辩称护理费用没有医嘱，但原告提交了医院要求护理的证明及相应的护理合同、票据，其主张的该项费用于法有据，本院予以认可；被告称伙食补助费没有正式票据，因被告受伤入院治疗期间必然发生伙食费用，但因原告对该部分费用未能提交正式票据，故对其数额本院依据法定标准予以确定。投保人既投保交强险又投保商业第三者险的目的是为了获得更全面的保障，交强险和商业第三者险之间保险责任的承担应当按照被保险人利益最大化的原则确定。在交强险医疗费用赔偿限额下，被告应当赔偿原告支出的医疗费10000元、财产损失费用100元，其余部分在商业第三者险项下承担赔偿责任。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第十九条、第六十五之规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司在交通事故责任强制保险项下向原告徐超赔偿医疗费一万元，清理费一百元，于本判决生效后七日内履行；二、被告中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司在第三者商业责任险项下赔偿原告徐超医疗费十一万一千四百六十七元四角六分、护理费三千三百元、伙食补助费三百元，于本判决生效后七日内履行；三、驳回原告徐超的其他诉讼请求。如果被告中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费一千四百零三元，由原告徐超负担二十五元（已交纳），由被告中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司负担一千三百七十八元（于本判决生效后七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第一中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审判员 李红霞二〇一五年五月二十六日书记员 王崇华 关注公众号“”