（2015）鄂硚口民二初字第00186号
裁判日期: 2015-05-25
公开日期: 2015-08-19
案件名称
王郑奥与中国人民财产保险股份有限公司武汉市硚口支公司保险纠纷一审民事判决书
法院
武汉市硚口区人民法院
所属地区
武汉市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
王郑奥,中国人民财产保险股份有限公司武汉市硚口支公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款，第十条第一款，第十三条第一款，第十四条；《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》：第二条第一款
全文
湖北省武汉市硚口区人民法院民 事 判 决 书（2015）鄂硚口民二初字第00186号原告：王郑奥。法定代理人：王法红。法定代理人：郑菁。被告：中国人民财产保险股份有限公司武汉市硚口支公司，住所地武汉市硚口区中山大道207-213号。负责人：杨建林，该公司总经理。委托代理人：刘建均，1982年10月7日，系该公司职员。代理权限为一般授权。原告王郑奥与被告中国人民财产保险股份有限公司武汉市硚口支公司（以下简称人保硚口支公司）保险合同纠纷一案，本院于2015年1月29日立案受理后，依法组成由代理审判员祝佳担任审判长和人民陪审员胡爱萍、樊磊参加的合议庭，分别于2015年3月10日和2015年5月13日，公开开庭进行了审理。原告王郑奥的法定代理人王法红、郑菁，被告人保硚口支公司的委托代理人刘建均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王郑奥诉称，2014年3月20日，原告经学校在被告人保硚口支公司处投保了学生平安保险，被告人保硚口支公司于当日向原告出具了一份《学生平安保险单通知书》，未出具保险单。被告人保硚口支公司既未向原告的监护人出具投保告知书，也未对原告的监护人说明该份保险的保险条款，以致原告的监护人完全不知道该份保险的内容及被告人保硚口支公司的保险责任。2014年7月29日，原告生病住院，花费了医疗费11573.49元。原告的监护人于7月31日向被告人保硚口支公司的客服95××8电话报案，报案号为RCDE201442010000038451。原告的监护人于8月中旬再次致电客服95××8询问索赔所需资料并按被告人保硚口支公司的客服要求收集资料后，原告的母亲前往客户服务部提出理赔申请。客户服务部理赔工作人员以出院记录中病情记载“发现肉眼三年”为投保前已患有疾病为由，拒绝赔付，将所有资料退还给原告的监护人。2014年10月中旬，原告的监护人再次前往客户服务部提出理赔申请，理赔人员以未投保《附加学生、幼儿疾病住院医疗保险》为由拒绝赔付，原告在此过程中才知道购买保险的内容及被告人保硚口支公司的保险责任范围。被告人保硚口支公司的行为违反了《中华人民共和国保险法》第十七条的规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”另外，原告的监护人两次向被告人保硚口支公司申请理赔，被告人保硚口支公司均未出具拒绝赔付通知书，被告人保硚口支公司的行为也违反了《中华人民共和国保险法》第二十三条和第二十四条的规定。现原告诉至法院，要求：1、判令被告人保硚口支公司支付保险金11573.49元，损失费500元；2、本案诉讼费用由被告人保硚口支公司承担。原告王郑奥为支持其诉讼请求，向本院提交如下证据：证据一、《学生平安保险通知单》，证明保险公司没有如实告知。证据二、住院、出院证明记录、住院病例，证明原告住院的事实。被告说病历记载“发现肉眼三年”，这是事实，但是一直没有诊断，家长也不清楚这个事情。证据三、发票的费用清单（5张收据，包括儿童医院的费用清单），证明医疗费金额为11573.49元。证据四、中国人民财产保险股份有限公司学生、幼儿意外伤害保险条款（2009版）、中国人民财产保险股份有限公司附加学生、幼儿疾病住院医疗保险条款（2009版）、中国人民财产保险股份有限公司附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款，证明被告的学生平安保险通知书中应涵盖以上所有险种。证据五、中国人寿保险股份有限公司个人保险单（两份），证明同样是保险公司的保单，金额也一样，但是其他保险公司的保险条款及保险责任很明确并且也包含了疾病险。被告中国人民财产保险股份有限公司武汉市硚口支公司辩称，1、对原告因病住院治疗的事实没有异议，但是原告投保的是学平险，适用的条款是学生、幼儿意外伤害险，原告因病住院所发生的费用，不属于该意外伤害险的责任范围，因此保险人不应承担保险责任。2、投保人应当如实告知被保险人的重大疾病。依据保险法的相关规定，不能赔付。3、本案的诉讼费不应当由保险人承担被告中国人民财产保险股份有限公司武汉市硚口支公司为支持其抗辩理由，向本院提交如下证据：证据一、投保确认书、保险单及保险条款，证明原告在被告处投保的具体险种，其中主险是意外伤害身故保险，附加疾病身故保险、意外伤害医疗保险和意外伤害残疾、烧伤保险。经庭审质证，被告对原告提交的证据一真实性无异议，证明目的有异议。1、该通知书本身并不是保险合同，保险合同有投保人和保险条款，并不包含通知书。保险责任是根据双方在保险合同中约定的权利和义务确定的，该通知书仅仅是告知投保人取得保险文本的方式。2、学平险是一个成熟的保险产品，原告是基于对产品的了解才投保，保险人并不需要对保险产品的每一部分尽到说明义务，说明义务仅限于免责条款。因此保险通知单不能证明保险关系中具体的权利义务，仅仅凭保险通知单索赔，被告认为证据不足。对证据二的真实性无异议，对证明目的有异议。原告是因为自身身体原因导致疾病发生，并非意外伤害。对证据三的真实性无异议，但有部分票据并非住院时发生的，7月20日和9月28、29日的这三个票据不在原告主张的保险责任范围内，与疾病无关。对证据四真实性无异议，但是本案学平险的主险是意外身故险，附加疾病身故、意外伤害医疗和意外伤害残疾、烧伤。对证据五真实性无异议，但是与本案无关。原告对被告提交的证据真实性无异议，但是确认书并不是客户的确认书，与客户无关。综上，对原告提交的除证据五之外的其他证据，被告提交的全部证据的真实性本院予以采纳，证明目的待综合全案后再予确定。原告提交的证据五系其他公司的保单，与本案无关，本院不予采纳。经审理查明，2014年3月，原告王郑奥的监护人在开学缴纳学费的同时，另缴纳了100元保费，通过武汉市汉阳区菁竹幼儿园在被告人保硚口支公司处购买了“学生平安保险”。2014年3月20日，被告人保硚口支公司向原告王郑奥出具了一份《学生平安保险保单通知单》，内容为“菁竹幼儿园学校大大班王郑奥同学：鉴于投保人已详细阅读、充分理解学生平安保险投保告知及方案所适用的学平险条款，愿意投保，并已填写投保回执，缴纳保险费￥100元。我公司将签发保单，并按保单载明的保险期间承担保险责任。您的保单号将统一发送至学校。您可登陆我公司网址http：／／www.e-picc.com.cn／查询、下载、打印电子保单；如需纸质保单，您可通过学校或直接向我公司索取。电子保单与纸质保单具备同等法律效力。”2014年7月29日，原告王郑奥因眼睛不适，入住武汉市儿童医院，于2014年8月8日出院。出院诊断为双上下特殊性睑内翻并内眦赘皮和双眼睑结膜包涵性囊肿。住院费用为11101.9元，另有门诊费用471.59元。另查明，原告王郑奥通过武汉市汉阳区菁竹幼儿园购买的保险为学生、幼儿意外伤害身故保险，其中主险为学生、幼儿意外伤害身故保险，保障项目为意外身故给付。附加险包括1、疾病身故保险，保障项目为疾病身故给付；2、意外伤害医疗保险，保障项目为意外医疗费用补偿；3、意外伤害残疾烧伤保险，保障项目是意外残疾、烧伤给付。保险期间自2014年3月22日零时起至2015年3月21日二十四时止。本院认为，本案保险合同关系成立并有效，双方均应按合同约定履行各自的义务。本案中，原告王郑奥住院是由于其自身疾病，并非因为遭受意外伤害而导致。根据被告人保硚口支公司向学校出具的承保确认书可以认定，原告王郑奥通过武汉市汉阳区菁竹幼儿园在被告人保硚口支公司处购买的系学生、幼儿意外伤害保险，其中包括主险意外伤害身故险和三个附加险，即疾病身故、意外伤害医疗和意外残疾、烧伤。意外险针对的是外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件而导致身体受到伤害而发生的保险事故，不包含由于被保险人自身原因而导致的事故。因此，原告王郑奥由于自身疾病而住院不属于本案中学生、幼儿意外伤害保险的承保范围。关于原告王郑奥以保险公司没有向投保人说明合同内容为由要求其承担责任，本院认为原告王郑奥系通过学校购买的保险，学生平安保险保单通知书上已经明确告知保单号已统一发送至学校，投保人可以通过网站下载和查询，也可以通过学校或直接到保险公司自行索取，作为原告王郑奥的监护人可以通过多种渠道获得保单。另外，原告王郑奥根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，主张保险公司应当履行说明义务。本院认为，所谓保险人说明义务，是指保险人在保险合同订立过程中，依法承担的将保险合同条款向投保人进行说明的义务。根据第十七条的规定，保险人的说明义务分为两种：一是对格式条款的一般说明义务；二是对免责条款的明确说明义务。但是本案中双方争议焦点并非是对具体的保险条款的解释，而是原告王郑奥通过幼儿园在被告人保硚口支公司处购买的具体险种以及险种的性质。根据承保确认书已经可以确定原告王郑奥购买的系意外险，并未涵盖由于被保险人自身原因而导致的事故。综上，原告王郑奥的诉讼请求不成立，本院不予支持。经合议庭评议，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：驳回原告王郑奥的全部诉讼请求。案件受理费102元，由原告王郑奥负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第一款第一项的规定，预交上诉案件受理费，款汇武汉市中级人民法院。收款单位名称：武汉市财政局非税收入汇缴专户市中院诉讼费分户；帐号：07×××93；开户行：农行武汉市民航东路分理处832886。上诉人在上诉期满后七日内仍未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理。审 判 长 祝 佳人民陪审员 胡爱萍人民陪审员 樊 磊书 记 员 陈思静二〇一五年五月二十五日