（2015）扬行终字第00042号

裁判日期: 2015-05-25

公开日期: 2015-06-08

案件名称

姜启贵与宝应县医疗保险基金管理中心二审行政判决书

法院

江苏省扬州市中级人民法院

所属地区

江苏省扬州市

案件类型

行政案件

审理程序

二审

当事人

姜启贵,宝应县医疗保险基金管理中心

案由

法律依据

《中华人民共和国社会保险法》：第八条；《中华人民共和国劳动法》：第七十三条第一款；《中华人民共和国行政诉讼法》：第六十一条

全文

江苏省扬州市中级人民法院行政判决书（2015）扬行终字第00042号上诉人（原审原告）姜启贵。被上诉人（原审被告）宝应县医疗保险基金管理中心，住所地宝应县苏中中路***号。法定代表人王宏，主任。委托代理人朱晓涛，江苏宝宇律师事务所律师。上诉人姜启贵因要求享受医疗保险待遇一案，不服高邮市人民法院（2014）邮行初字第00052号行政判决，向本院提起上诉。本院于2015年3月26日受理后依法组成合议庭，于2015年4月23日公开开庭审理了本案。上诉人姜启贵，被上诉人宝应县医疗保险基金管理中心的法定代表人王宏及委托代理人朱晓涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院经审理查明，原告于1989年6月办理退休，2004年6月30日原告缴纳住院医疗保险费用4320元、大病医疗救助费用（2004年7月至2004年12月）48元，申请办理住院基本医疗保险，并在《闸北社区（劳动所）退休、低保人员参加基本情况登记表》“选择何种参保形式”一栏，填写“住院统筹”字样，有原告本人签字，同日原告与宝应县社会劳动保障管理处签订协议，由县医保中心代扣、代缴大病救助保险费用。被告遂为原告办理了城镇职工住院基本医疗保险行政登记。此后，原告又向被告提出要求办理城镇职工统帐结合基本医疗保险行政登记的口头申请，被告认为，办理该行政登记需要缴纳办理城镇职工统帐结合基本医疗保险的费用，而原告拒不缴纳此费用，致被告无法为原告办理城镇职工统帐结合基本医疗保险行政登记。故原告向本院提出行政诉讼，要求享受基本医疗保险待遇，依法恢复个人账户，计入用于门诊费用。原审法院认为，依据我国社会保险法律的规定，公民有权向医疗保险机构申请办理城镇职工统帐结合基本医疗保险行政登记，医疗保险机构负有办理该行政登记的职责。但是，公民提出的申请必须符合法定的条件，其中，缴纳相关的规费是必要的条件，目前住院医疗保险和统账结合医疗保险均为被告辖区内城镇职工基本医疗保险的参保形式，当事人可根据自己的经济承受能力自愿选择一种形式参保。原告于2004年缴纳医疗保险费用4320元，并自愿选择住院统筹医疗保险，为当事人的真实意思表示，根据权利义务对等原则，如原告要求享受统账结合基本医疗保险，建立个人账户，应补足差额，但原告一直拒绝补缴，造成被告无法为原告办理城镇职工统帐结合基本医疗保险行政登记，据此，本院对原告要求享受统账结合医疗保险待遇的诉讼请求不予支持；原告要求对被告多收取费用168元予以返还的诉讼请求，已有扬州市中级人民法院生效裁判文书的效力所羁束，本院不予支持；对原告要求对其多收取费用处以两倍以上五倍以下罚款的诉讼请求，无事实及法律依据，本院不予支持。原审法院依照最高人民法院《关于执行〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题解释》第五十六条第一款第（四）项之规定，判决：驳回原告姜启贵要求被告宝应县医疗保险基金管理中心给予其享受统账结合医疗保险、建立个人账户待遇的诉讼请求。案件受理费50元，由原告姜启贵承担。上诉人姜启贵上诉称：上诉人在2004年参加医疗保险时，被上诉人要求上诉人缴纳医疗保险费4368元（含48元大病救助金），说是住院保险，若要享受统帐结合的医疗保险，还需缴纳4900元。被上诉人认为按照医保政策规定，退休职工参保不是依照养老金作为缴费基数，而是按社会平均工资缴纳基本医疗保险费，该理由不能成立。根据宝政发（2000）248号文件第十七条规定，退休人员参加基本医疗保险，个人不再缴纳2%的基本医疗保险费，但退休人员原所在单位参保缴费后才能享受，同时需满足缴费年限男满25年女满20年的条件。上诉人的用人单位航运公司于2006年改制时参保缴费。宝政发（2000）248号文件第十三条规定，参加基本医疗保险的在职人员办理退休时，最低缴费年限暂定为男职工25年，女职工20年。不足最低年限的，单位和个人应按退休当年的缴费基数和缴费年限补缴不足年限的基本医疗保险费。职工在参加基本医疗保险前，按照国家和省规定可以计算的连续工龄视同基本医疗保险缴费年限。上诉人的34年工龄被无故取消。从国务院的44号文件、省政府的83号文件、县政府的248号文件均规定退休人员参加基本医疗保险个人不缴纳基本医疗保险费。只有宝应县政府的248号文件第十四条规定退休人员按10年、在职人员按5年一次性向医疗保险经办机构缴纳基本医疗保险费。上诉人在2004年6月缴足了基本医疗保险费4368元，应当享受享受统帐结合的医疗保险。请求判令被上诉人恢复其应当享受的基本医疗保险中的个人帐户。被上诉人宝应县医疗保险基金管理中心答辩称：第一，上诉人在2004年7月即参加了住院医疗保险，其已经在享受基本医疗保险待遇。1、我国城镇职工基本医疗保险种类分为两种，一种是住院基本医疗保险；一种是统帐结合基本医疗保险。根据江苏省劳动和社会保障局《关于困难企业职工和破产企业退休人员医疗保险问题的意见》第一条第一款之规定，住院基本医疗保险和统帐结合基本医疗保险都属于基本医疗保险范畴。每位职工只需在这两种保险中选择一种办理，二种保险缴纳费用不同，享受的待遇也不同：住院基本医疗保险缴纳的保险费低，享受的待遇相对较低，没有个人帐户，其门诊费用医保基金不予报销，由职工自行承担，统帐结合基本医疗保险缴纳的保险费高，有个人帐户，门诊费用可以自行用帐户进行消费，个人帐户的余额用完后，由个人现金支付，医保基金也不予报销。对于参加哪种险种，决定权在于企业和职工，而不在于被上诉人，被上诉人只是经办机构。2、上诉人在诉状中要求被上诉人恢复其个人帐户记入用于门诊医疗费用，实际上是要求被上诉人给予其统帐结合医疗保险待遇。根据江苏省劳动和社会保障局《关于困难企业职工和破产企业退休人员医疗保险问题的意见》第六条之规定，上诉人已办理住院基本医疗保险，如上诉人补缴差额，被上诉人才能为上诉人办理统帐结合基本医疗保险。第二，上诉人称被上诉人多收其参保费用168元无事实和法律依据。根据江苏省人民政府文件苏政发（1999）83号《关于江苏省城镇职工医疗保险制度改革的实施意见的通知》第二条第三款、宝政发（2000）248号《宝应县城镇职工基本医疗保险暂行办法》第十条、第十一条、第十七条规定，退休人员所应缴纳的医疗保险费不是上诉人认为的按其退休金的7%计算，而是按办理时上年度用人单位职工工资总额或者上年全县职工平均工资的7%计算，上诉人提出的4368元是由主要基本医疗保险收费4200元加上大病救助费48元组成，不存在经办机构多收其168元；第三，上诉人就其医疗保险待遇已于2010年、2011年二次起诉、二次不服一审判决上诉、一次申请行政复查，其已经得到法院的终审判决和被上诉人主管部门的答复，其实质是相同的，希望上诉人正确理解法律法规和医保政策，不要累讼。综上，请求法院依法驳回上诉人的诉讼请求。双方当事人向原审法院提供的证据均已录入一审判决书并随案移送本院。经庭审质证认定，原审认证正确。二审查明的案件事实与原审相同。本案的争议焦点是被上诉人是否应当给予上诉人享受统帐结合医疗保险并建立个人帐户。在庭审质证辩论中，双方当事人围绕本案的争议焦点进行了辩论。其辩论意见与前述诉辩意见基本相同。本院认为，上诉人向法院起诉，要求享受基本医疗保险待遇、依法恢复个人帐户记入用于门诊医疗费用，是指享受统帐结合医疗保险并建立个人帐户。根据《中华人民共和国社会保险法》第八条的规定，被上诉人具有办理统帐结合医疗保险并建立个人帐户的法定职责。但是，本案中，上诉人要求被上诉人为其建立个人帐户享受统帐结合医疗保险的诉讼请求，依法不能成立。《中华人民共和国劳动法》第七十三条规定，劳动者在退休情形下，依法享受社会保险待遇。从上述规定可以看出，劳动者在退休情形下享受社会保险待遇应依法享受。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的规定》（国发（1998）44号）虽然在第六条第三款规定“退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费，对退休人员个人帐户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾”，但是对退休人员如何参加基本医疗保险，应从全文规定考虑，不能断章取义。上述文件规定“基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位…。所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理”；并规定“基本医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳”；“统筹地区要根据规划要求，制定基本医疗保险实施方案，报省、自治区、直辖市人民政府审批后执行。”江苏省人民政府于1999年9月13日制定了《关于江苏省城镇职工医疗保险制度改革的实施意见》（苏政发（1999）83号），对于我省城镇企业职工医疗保险制度改革的任务和原则、政策规定、医疗服务管理、实施步骤、组织领导等作了规定，还规定了“县（市）医改方案报省辖市人民政府审批”。对于缴费率，上述文件规定“基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率一般控制在职工工资总额的6%左右，高于7%的须报省人民政府审批。职工缴费率为本人工资收入的2%。随着经济的发展，统筹地区报省人民政府批准后，用人单位和职工个人的缴费率可作相应调整”。江苏省劳动和社会保障厅文件苏劳医（2002）8号《关于困难企业职工和破产企业退休人员医疗保险问题的意见》第一条第一款规定：“目前参加基本医疗保险缴费有困难，但有部分缴费能力的企业及其职工，可先实行住院基本医疗保险，即先建立基本医疗保险统筹基金，暂不建立个人账户”；第四条规定：“破产企业退休人员参加基本医疗保险应按当地上年度职工平均工资为基数以单位和个人缴费比例之和为标准一次性缴纳10-15年医疗保险费。”第六条规定：“医疗保险坚持权利与义务对等的原则，未按规定足额为企业职工和退休人员缴费的，不得采取平调已参保职工医疗保险基金的办法支付医疗保险费用，损害已参保职工的利益。各地可根据上述意见，结合当地实际，制定具体办法组织实施。”宝应县人民政府于2000年12月20日制定了宝政发（2000）248号《宝应县城镇职工基本医疗保险暂行办法》并经报请扬州市政府批准同意，后又于2004年制定了宝政发（2004）73号《县政府关于印发宝应县城镇破产、改制企业退休人员和享受低保待遇下岗失业人员参加医疗保险的实施意见的通知》。宝政发（2000）248号文第十七条规定：“退休人员参加基本医疗保险，个人不再缴纳2%的基本医疗保险费，但退休人员原所在单位参保缴费后才能享受，同时需满足缴费年限男满25年，女满20年的条件。”宝政发（2004）73号文件第一条规定：“参保对象：原国有和集体破产、改制企业享受社会养老保险待遇的退休人员（含破产、改制时距离国家法定退休年龄不足5年且办理内退手续的人员）和享受城镇低保待遇的下岗、失业人员”；第二条规定：“参保形式：参保对象可根据自己的经济承受能力自愿选择下列一种形式参保（一）参加大病医疗费用统筹…（二）参加住院基本医疗保险…（三）参加统帐结合的基本医疗保险…”；第三条规定：“参保人员须同时参加大病医疗救助保险，缴费标准和待遇按基本医疗保险的有关规定执行。退休人员须签订协议委托县社会劳动保险管理处在其养老金中按月代扣代缴。”住院基本医疗保险形式当中规定了缴费标准为个人按本县上年社会平均工资3.9%缴纳保险费用，县财政按1.3%补助，退休人员一次性缴纳12年。统帐结合基本医疗保险形式当中规定缴费标准为个人按本县上年社会平均工资7.7%缴纳保险费用，县财政按1.3%补助，退休人员一次性缴纳12年。根据以上规定可以看出，宝应县作为县级统筹单位，其制定的相关医疗保险规定在不违背上级部门制定的文件的情况下，应当执行。从宝应县政府的相关文件中可以看出，享受相关的医疗保险，前提是缴纳相应的费用。本案中，2004年6月上诉人在参加医疗保险时，自愿选择住院基本医疗保险参保形式，按规定缴纳了保险费用4320元，被上诉人为其办理了相应的住院医疗保险而没有为其办理统帐结合医疗保险并建立个人帐户并无不当。综上，上诉人的上诉请求不能成立，原审法院判决驳回其诉讼请求是正确的。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十一条第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人姜启贵承担。本判决为终审判决。审判长　　李春蓉审判员　　王岚林审判员　　黄　燕二〇一五年五月二十五日书记员　　仇　琳附：相关法律条文1、《中华人民共和国行政诉讼法》第六十一条第（一）项人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理：（一）原判决认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决驳回上诉，维持原判；百度搜索“”