（2015）玛民二初字第104号
裁判日期: 2015-05-23
公开日期: 2015-06-19
案件名称
原告刘兴昌与被告中国人寿保险股份有限公司玛纳斯县支公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书
法院
玛纳斯县人民法院
所属地区
玛纳斯县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
刘兴昌,中国人寿保险股份有限公司玛纳斯县支公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第六十四条第一款；《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》：第二条第一款
全文
新疆维吾尔自治区玛纳斯县人民法院民 事 判 决 书（2015）玛民二初字第104号原告：刘兴昌，男，汉族，1972年9月1日出生。委托代理人：朱长平，系新疆道然律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司玛纳斯县支公司。负责人：孙士疆，系该公司经理。委托代理人：吴瑞，系新疆新蓝天律师事务所律师。原告刘兴昌诉被告中国人寿保险股份有限公司玛纳斯县支公司意外伤害保险合同纠纷一案，原告于2015年3月3日向本院提起诉讼。本院于同日受理后，依法由代理审判员王婷独任审判，于2015年3月24日公开开庭进行了审理。原告的委托代理人朱长平，被告的委托代理人吴瑞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘兴昌诉称：2013年12月18日，原告在玛纳斯县农村信用合作联社广东地信用社贷款200000元，信用社要求原告必须在被告处投保国寿小额贷款借款人意外伤害保险。原告交纳保险费500元，与被告签订了保险合同。2014年3月15日，原告从自家房屋内出去小便时摔倒，头部着地昏迷，后送到石河子医学院住院治疗。经诊断，原告患脑出血、继发性癫痫、脑动脉硬化等疾病，仅医药费就支出10多万元。出院后，造成原告左侧肢体偏瘫，不能站立行走。经司法鉴定，原告因脑出血，遗留左侧肢体偏瘫，属四级伤残。但是被告却拒绝按照保险合同的约定向原告支付保险金，故原告诉至法院。请求：一、判令被告向原告支付保险金200000元；二、被告承担本案的诉讼费及送达费。被告中国人寿保险股份有限公司玛纳斯县支公司辩称：原告在被告处投保国寿小额贷款借款人意外伤害保险无异议。意外伤害在保险合同中指属于外来的、突发的、非本意的客观事件致使身体受到伤害。导致原告四级伤残并不是意外伤害造成的。根据病例自述可以看出发病是无明显诱因，左侧肢体无力造成。诉状中陈述原告因摔倒头部着地，摔倒应当有外伤痕迹，但是在整个病例中没有提及头部受到外力伤害。由于原告自身疾病导致身体伤残，与意外伤害没有任何关系，不属于意外伤害保险的理赔范围。此外，原告刻意隐瞒自身疾病，原告在投保过程中也没有履行如实告知义务，被告对免责条款已经向原告履行了明确说明义务，故请求法院依法驳回原告的诉讼请求。针对诉称，原告提供的证据、被告的质证意见及本院认证意见如下：1、国寿小额贷款借款人意外伤害保险凭证一份（第二联贷款单位留存），拟证实原告向被告处投保，保险期间为2013年12月19日至2014年12月17日，保险金额20万元，原告交纳保险费500元，原告伤残的情形并不存在保险合同约定的免赔事项。被告对该证据的真实性、合法性认可，关联性不认可，由于原告自身疾病导致身体伤残，与意外伤害没有关系；原告患有心脏病、脑血栓等疾病，其刻意隐瞒自身情况，在投保过程中也没有履行如实告知义务，且被告针对免赔条款已向原告履行了明确说明义务，故不属于意外伤害保险的理赔范围。被告对该证据的真实性、合法性认可，本院对该证据的真实性、合法性予以确认，关联性不予确认。2、石河子大学医学院病例一套、住院费用结算票据一张，拟证实原告于2014年3月15日受伤住院治疗，支出医药费100195.3元。被告对病例及票据的真实性、合法性认可，关联性不认可，病例第四页家属代述刘兴昌是突发头晕，左侧肢体无力，被送至急诊救治，从事发原因可以看出，不是因为外力和其他原因造成的疾病而是由于其自身疾病引起，并不是意外伤害，故不属于意外伤害保险的理赔范围。被告对病例及票据的真实性、合法性认可，本院对病例及票据的真实性、合法性予以确认，关联性不予确认。3、司法鉴定意见书一份，拟证实经司法鉴定，原告属四级伤残，伤残赔偿金为7296×20年×70%=102144元。被告对司法鉴定意见书的真实性没有异议，合法性及关联性均不认可，该司法鉴定直接适用了道路交通事故人员评定等级，并不是保险合同约定的伤残评定等级。被告对司法鉴定意见书的真实性没有异议，合法性及关联性均不认可，本院对司法鉴定意见书的真实性予以确认，合法性及关联性不予确认。4、收回贷款凭证三张，拟证实2014年12月23日原告向信用社偿还贷款本金200000元，利息20188.23元。被告对该证据无异议，本院对该证据予以确认。针对辩称，被告提供的证据、原告的质证意见及本院认证意见如下：1、国寿小额贷款借款人意外伤害保险凭证一份（第一联保险公司业务留存）、樊国忠投保的国寿小额贷款借款人意外伤害保险凭证一份，拟证实原告手中的保险单是附有保险条款的，该保险单是全疆统一制作，原告提供的保险单是不完全的，被告已经针对免责条款向原告履行了明确说明义务。原告对国寿小额贷款借款人意外伤害保险凭证的真实性、合法性认可，关联性不认可，对樊国忠投保的国寿小额贷款借款人意外伤害保险凭证不认可。原告并没有这份保险单，事发后原告去信用社复印保险单。当时签订保险单的时候只有保险公司一份，信用社一份。假如被告还有一份保险单，那保险单背面肯定是要有内容的，被告也应有原件。按照保险法第17条第2款的规定，保险人应当向投保人明确说明投保的免赔条款，如未告知则视为没有告知。没有明确告知的，即使是有告知事项中的疾病，也应当向被保险人赔付，未做说明的该条款不产生效力。原告对国寿小额贷款借款人意外伤害保险凭证的真实性、合法性认可，本院对该保险凭证的真实性、合法性予以确认。原告对樊国忠投保的国寿小额贷款借款人意外伤害保险凭证不认可，且该保险凭证系复印件，故本院对该保险凭证不予确认。2、保险利益条款一份，拟证实保险责任只有在被保险人遭受意外伤害时，才按照约定支付保险金，且对意外伤害进行了说明。造成原告伤残并不属于意外伤害，而是由于原告自身疾病造成的，故不属于保险的理赔范围。原告对该证据的真实性、合法性、关联性均不认可，保险条款是被告自己制定的，原告在信用社签订保险合同过程中由于是流水线作业，原告仅仅只是签字，被告未向原告告知免赔条款。该保险条款系通用条款，故本院对保险条款的真实性予以确认。根据上述举证、质证、认证和当事人陈述，本院依法确认以下法律事实：2013年12月18日，原告刘兴昌在被告中国人寿保险股份有限公司玛纳斯县支公司处投保国寿小额贷款借款人意外伤害保险，保险合同号：2013-652324-621-78019215-4，保险金额200000元，保险期间为2013年12月19日至2014年12月17日。贷款合同编号：MCON201312，贷款金额200000元，贷款期限为2013年12月18日至2014年12月17日。原告交纳保险费500元。另，2014年3月16日，原告在石河子大学医学院一附院入院治疗，根据神经外科脑血管病住院志记载，主诉：突发头痛、左侧肢体无力5小时。患者家属代诉：于2014年3月15日22：00左右无明显诱因突发头晕、左侧肢体无力、活动障碍表现，无头疼、恶心，无四肢抽搐及大小便失禁。其被家人送至该院急诊科就诊，门诊诊断脑出血。出院主要诊断：脑出血、其他诊断：癫痫大发作、脑动脉硬化、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏、吸入性肺炎、肺部感染、肾功能不全、尿道损伤。原告入院日期为2014年3月16日，出院日期为2014年4月29日，共住院治疗44天。患者平素健康状况一般，既往高血压、冠心病史多年，未规律服药。本案争议的焦点：导致原告住院治疗这一结果是否系意外伤害？本院认为：原告刘兴昌在被告中国人寿保险股份有限公司玛纳斯县支公司处投保国寿小额贷款借款人意外伤害保险，保险合同系双方真实意思表示，不违反法律规定，保险合同成立并合法有效。对导致原告住院治疗这一结果是否系意外伤害的问题，意外伤害保险条款中“意外伤害”是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。原告认为疾病诊断证明书记载脑出血并不属于保险凭证告知事项中列举的疾病，对原告而言该结果的发生就是意外，被告应当在意外伤害保险理赔范围内向原告支付保险金，根据石河子大学医学院一附院神经外科脑血管病住院志记载，原告陈述突发头痛、左侧肢体无力5小时，其家属陈述无明显诱因突发头晕、左侧肢体无力，主要诊断为脑出血，从住院志记载的内容分析，导致原告住院治疗并非系外来原因所致，而是系其自身原因引起，并不符合意外伤害即外来的、突发的、非本意的、非疾病的特性。原告诉称其从自家房屋内出去小便时摔倒，头部着地昏迷，事发后向保险公司报案，被告并不认可上述事实，原告提供的证据并不足以证实其住院治疗系意外伤害引起。此外，原告认为保险凭证中告知事项属于免赔条款，保险人未向投保人告知并明确说明的，该条款不产生效力，因在保险凭证中列举的疾病仅是在投保过程中被保险人需要向保险人如实告知的事项，并不是免责条款。综上，原告要求被告向其支付保险金200000元的诉讼请求不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：驳回原告刘兴昌的诉讼请求。案件受理费2150元，由原告刘兴昌负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于新疆昌吉州中级人民法院，并在递交上诉状时或上诉期满后七日内向本院预交二审案件受理费。本判决生效后，当事人必须履行。一方当事人拒绝履行的，对方当事人可向本院申请强制执行，申请执行的期限为二年。如果超过法定期限提出执行申请的，本院则依法不予受理。代理审判员 王婷二〇一五年五月二十三日书 记 员 马锐 关注公众号“”