（2015）东中法民五终字第289号
裁判日期: 2015-05-22
公开日期: 2015-06-26
案件名称
东莞市中堂华一织布厂与魏双海劳动合同纠纷二审民事判决书
法院
广东省东莞市中级人民法院
所属地区
广东省东莞市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
东莞市中堂华一织布厂,魏双海
案由
劳动合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百六十八条，第一百六十九条第一款，第一百七十条第一款，第一百七十五条；《中华人民共和国劳动法》：第七十二条；《中华人民共和国社会保险法》：第二十三条第一款
全文
广东省东莞市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）东中法民五终字第289号上诉人（原审原告）：东莞市中堂华一织布厂，住所地：广东省东莞市中堂镇下芦管理区工业园。经营者：卢锐锋，男。委托代理人：吴泷飞、吴小雨，分别系广东法制盛邦（东莞）律师事务所律师及辅助人员。被上诉人（原审被告）：魏双海，男。委托代理人：熊丹、熊少华，分别系广东大洲律师事务所律师及辅助人员。上诉人东莞市中堂华一织布厂（以下简称华一织布厂）因与被上诉人魏双海劳动合同纠纷一案，不服广东省东莞市第一人民法院（2014）东一法堂民一初字第199号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院查明：2012年12月12日，魏双海入职华一织布厂工作，担任杂工，双方签订书面的劳动合同，合同期间为2012年12月12日至2014年12月11日。华一织布厂未为魏双海购买社会保险。2014年7月17日起，魏双海因突发胸背疼痛先后到东莞市中堂医院、东莞市人民医院、广东省人民医院就诊，于2014年7月21日至2014年8月14日在广东省人民医院住院治疗，诊断为主动脉夹层（StanfordA型）、高血压病（2级极高危组）。根据魏双海提交的医疗费发票，至2014年11月10日止魏双海门诊及住院治疗共产生医疗费235030.24元。2014年8月14日魏双海申请劳动仲裁，要求华一织布厂支付因病医疗费25万元。华一织布厂就魏双海因患病产生的医疗费委托广东康怡司法鉴定中心进行医疗费用审核，审核意见为：魏双海在东莞市中堂医院、广东省人民医院住院期间发生的医疗费共计214647.1元，其中社会基本医疗保险统筹基金支付92933.36元，大病医疗保险基金支付52028.24元，住院补充医疗保险基金支付补助金额38516.7元，共计183478.3元；自费部分为31168.8元。2014年9月26日，东莞市劳动人事争议仲裁院中堂仲裁庭作出东劳人仲院中堂庭案字（2014）159号仲裁裁决书，裁决：华一织布厂向魏双海支付医疗费用183478.3元。华一织布厂不服仲裁裁决，提起诉讼。魏双海未就案涉仲裁裁决提起诉讼。庭审中，魏双海将仲裁时华一织布厂提交的司法鉴定意见书作为本案证据提交，并主张按司法鉴定意见书审核的医疗费214647.1元计算其医疗费数额，其中金额为2865.9元在东莞市中堂医院产生的医疗费是门诊费用。华一织布厂主张司法鉴定意见书的审核意见高于社保机构的支付标准，请求法院向社保机构核实魏双海的医疗费用可报销数额。司法鉴定意见书记载：金额为2865.9元的东莞市中堂医院出具的医疗费发票中自付部分为172.85元，金额为211781.2元的广东省人民医院出具的医疗费发票中的自付部分为55682.49元；东莞市中堂医院住院医疗费社会基本医疗保险基金应支付1703.75元，广东省人民医院住院医疗费社会基本医疗保险基金应支付91229.61元。另，华一织布厂没有就确认双方劳动关系已经解除以及返还多支付的医疗期工资1350元的诉讼请求向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。为证明上述两项主张，华一织布厂提交了魏双海的考勤表、病假期间的工资条、2013年7月至2014年7月的工资条及一份录音光盘、录音文字资料作为证据，魏双海认为上述证据与本案无关。关于华一织布厂是否需向魏双海支付基本医疗保险的社会保险待遇，双方存有争议。华一织布厂认为，根据劳动合同第九条的约定，魏双海自愿放弃华一织布厂代办参加养老、医疗、失业、工伤、生育等社会保险手续，且魏双海已经在老家参保，不能重复享受报销待遇，故华一织布厂无需向魏双海支付医疗费用。魏双海认为，参加社会保险是法律规定的强制性义务，劳动合同第九条的约定无效，合同是格式合同，华一织布厂没有向其明示合同内容，其并没有放弃要求华一织布厂为其购买社会保险，在老家也没有参保，相关医疗费用没有进行过报销，华一织布厂应向魏双海支付医疗费用。原审法院认定上述事实的证据，有华一织布厂提供的劳动合同、仲裁裁决书及送达回证，魏双海提供的医疗费发票、疾病诊断证明书、出院小结、病历、司法鉴定意见书以及本案的一审庭审笔录等。原审法院认为，本案是劳动合同纠纷。华一织布厂与魏双海签订了书面劳动合同，双方之间存在劳动关系，均有义务自觉遵守劳动法律、法规的规定。本案的争议焦点为：华一织布厂是否应向魏双海支付医疗保险的社会保险待遇。根据《中华人民共和国劳动法》第七十二条及第七十三条第（二）项规定，用人单位与劳动者必须依法参加社会保险，缴纳社会保险费；劳动者患病依法享受社会保险待遇。劳动合同第九条的约定违反了法律的强制性规定，应属无效。对于华一织布厂称魏双海在老家参保的主张，因未提交任何证据证明，不予采纳。本案中华一织布厂没有依法为魏双海参加社会保险，缴纳社会保险费，致使魏双海的医疗费用无法得到报销，故华一织布厂应向魏双海支付因未参加社会保险而未能得到社保报销的医疗费用。对于华一织布厂应支付的医疗费用数额。广东康怡司法鉴定中心具有合法鉴定资质，司法鉴定意见书中关于自付费用及广东省人民医院住院医疗费社会基本医疗保险基金支付额的鉴定意见，依法予以采纳。但由于金额为2865.9元的东莞市中堂医院医疗费是门诊费用，参照2013年10月1日起实施的《东莞市社会基本医疗保险规定》第十九条、第二十四条的规定，该费用中应由社会基本医疗保险基金支付的金额为（2865.9元-172.85元）×75%=2019.79元。加上广东省人民医院住院医疗费社会基本医疗保险基金应支付的91229.61元，社会基本医疗保险基金支付额应为93249.4元，已经超过《东莞市社会基本医疗保险规定》第二十五条第（三）项规定的最高支付限额50000元，因魏双海从入职至出院时间满1年不足2年，故社会基本医疗保险基金实际支付额应为50000元。参照2013年10月1日起实施的《东莞市重大疾病医疗保险试行办法》第九条、第十条第（三）项及第十一条的规定，重大疾病医疗保险的应报金额为（214647.1元-50000元-35000元）=129647.1元，相应地支付额计算为100000元×60%＋29647.1元×70%=80752.97元。参照2013年10月1日起实施的《东莞市补充医疗保险办法》，因补充医疗保险是用人单位可选择性参加的医疗保险，故补充医疗保险基金的支付额，华一织布厂无需向魏双海支付。综上，华一织布厂实际应向魏双海支付的因未参加社会保险而未能得到社保报销的医疗费用为130752.97元。华一织布厂称司法鉴定意见书中审核意见的金额高于社保机构的支付标准，应自行承担举证责任，其未为魏双海购买社会保险导致医疗费用无法获得社保机构审核，是其自身过错所致，应承担举证不能的不利后果，对于华一织布厂请求原审法院向社保机构核实魏双海医疗费用可报销数额的申请，不予准许。另，华一织布厂请求确认双方劳动关系已经解除以及魏双海返还医疗期多支付的工资1350元，应先向劳动争议仲裁委员会申请仲裁再向人民法院提起诉讼。因华一织布厂就上述两项诉讼请求没有向劳动争议仲裁委员会申请仲裁，故对该两项诉讼请求在本案中不作处理。对华一织布厂为证明上述两项主张提交的考勤表、病假期间的工资条、2013年7月至2014年7月的工资条、录音光盘及录音文字资料，不予采纳。综上，原审法院遂依照《中华人民共和国劳动法》第七十二条、第七十三条、第七十九条，《中华人民共和国社会保险法》第二十三条第一款、第二十八条，《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释（三）》第一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决：一、限华一织布厂于判决生效之日起七日内向魏双海支付因未参加社会保险而未能得到社保报销的医疗费用130752.97元；二、驳回华一织布厂的其他诉讼请求。本案一审诉讼费5元，由华一织布厂负担4元，魏双海负担1元。一审宣判后，华一织布厂不服，向本院提起上诉称：一审法院认定华一织布厂应当支付魏双海因未参加社会保险而未得到报销的医疗费用130752.97元，属于认定事实错误。魏双海为华一织布厂员工，做杂工，双方于2012年12月14日签订劳动合同，合同期限从2012年12月12日至2014年12月11日止，劳动合同第九条约定，魏双海自愿放弃华一织布厂代办参加养老、医疗、失业、工伤、生育等社会保险手续，且魏双海在老家参保，华一织布厂未给魏双海购买社保系魏双海要求的，魏双海未购买社保系魏双海自身过错，并非华一织布厂过错，华一织布厂无需承担相应医疗费。综上所述，请求二审法院：一、撤销一审判决第一项，改判华一织布厂无需承担魏双海的医疗费用；二、撤销一审判决第二项，支持华一织布厂的诉讼请求；三、本案诉讼费由魏双海承担。被上诉人魏双海未在法定期限内向本院提交书面答辩意见。二审期间，双方当事人均未向本院提交新的证据。经二审审理，对原审法院查明的事实，本院予以确认。本院认为：根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条的规定，二审法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。围绕华一织布厂的上诉，本案二审争议焦点为：华一织布厂是否应向魏双海支付医疗费用。华一织布厂主张双方签订的劳动合同第九条约定，魏双海自愿放弃华一织布厂代办参加养老、医疗、失业、工伤、生育等社会保险手续，故，魏双海未购买社保系魏双海自身过错导致，华一织布厂无需承担相应医疗费。本院认为，《中华人民共和国劳动法》第七十二条规定：“社会保险基金按照保险类型确定资金来源，逐步实行社会统筹。用人单位和劳动者必须依法参加社会保险，缴纳社会保险费。”第七十三条规定：“劳动者在下列情形下，依法享受社会保险待遇：（一）退休；（二）患病、负伤；（三）因工伤残或者患职业病；（四）失业；（五）生育。劳动者死亡后，其遗属依法享受遗属津贴。劳动者享受社会保险待遇的条件和标准由法律、法规规定。劳动者享受的社会保险金必须按时足额支付。”《中华人民共和国社会保险法》第二十三条规定：“职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。”根据上述法律规定，用人单位和劳动者必须依法参加社会保险，缴纳社会保险费，双方的约定违反了法律的强制性规定，应属无效。劳动者患病依法享受社会保险待遇，华一织布厂没有依法为魏双海参加社会保险，缴纳社会保险费，且华一织布厂并未提供证据证明魏双海在老家参保，现魏双海患病的医疗费用无法得到报销，华一织布厂应向魏双海支付因未参加社会保险而未能得到社保报销的医疗费用。原审对此处理正确，本院予以维持。综上所述，华一织布厂上诉理据不足，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费10元，由东莞市中堂华一织布厂负担（已预交）。本判决为终审判决。审 判 长 许 卫审 判 员 陈文静代理审判员 雷德强二〇一五年五月二十二日书 记 员 张珊珊 搜索“”