（2015）运民初字第330号
裁判日期: 2015-05-22
公开日期: 2016-03-03
案件名称
杨子萱与国华人寿保险股份有限公司河北分公司、国华人寿保险股份有限公司沧州中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
沧州市运河区人民法院
所属地区
沧州市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
杨子萱,国华人寿保险股份有限公司河北分公司,国华人寿保险股份有限公司沧州中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第十七条第一款，第二十三条第一款
全文
河北省沧州市运河区人民法院民 事 判 决 书（2015）运民初字第330号原告杨子萱。法定代理人张雪萍。委托代理人王金龙，河北铭鉴律师事务所律师。被告国华人寿保险股份有限公司河北分公司。。负责人黄为，该公司经理。委托代理人王志刚，该公司法务。被告国华人寿保险股份有限公司沧州中心支公司。原告杨子萱与被告国华人寿保险股份有限公司河北分公司（以下简称国华人寿河北公司）、国华人寿保险股份有限公司沧州中心支公司（以下简称国华人寿沧州公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员张玉明独任审判，公开开庭进行了审理。原告杨子萱的法定代理人张雪萍以及委托代理人王金龙，被告国华人寿河北公司的委托代理人王志刚到庭参加了诉讼。被告国华人寿沧州公司经本院依法送达开庭传票，无正当理由未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，被告国华人寿沧州公司以被告国华人寿河北公司的名义于2012年4月6日与原告签订国华财富增值终身寿险（万能型）及国华附加财富增值提前给付重大疾病保险，合同于2012年4月7日零时生效，后原告先后依照保险合同约定如期缴付保费至2014年。2014年7月，原告因幼儿园入园体检查出异样，于2014年7月28日入院天津市儿童医院，经诊断系主动脉导管未闭，充血性心力衰竭，主动脉瓣反流（轻度），后经手术治愈出院，原告为此花费了巨额医疗费。原告出院后依据保险合同的约定向被告提出重大疾病保险理赔申请，被告拒绝赔付保险金。综上所述，原、被告之间的保险合同早已经成立，原告依约履行了缴付保费的义务，而被告拒不履行保险合同义务，为了维护原告的合法权益，原告诉至法院，请求人民法院判令二被告依据保险合同的约定赔付原告重大疾病保险金100000元。被告国华人寿河北公司辩称，2013年7月3日，投保人张雪萍（被答辨人之母）为被保险人杨子萱在答辩人处投保了《国华财富增值终身寿险（万能型）B款》及附加险《国华附加财富增值提前给付重大疾病保险》。缴费方式为期缴，缴费年限为10年，保费为5000元，主险保额为100000元，附加险保额为100000元。依据天津市儿童医院出具的病案号为00635993的住院病历，被保险人杨子萱因动脉导管未闭在天津市儿童医院行“先天性心脏病-动脉导管未闭手术”，出院诊断：动脉导管未闭。疾病编码Q25.001。又依据《国华附加财富增值提前给付重大疾病保险》第2.5款第九项责任免除规定：因下列情形之一导致被保险人初次发生“重大疾病”的，我们不承担给付保险金的责任：（9）遗传性疾病（见8.15），先天性畸形、变形或染色体异常（见8.16）。由此可知，被答辩人由于其自身先天性心脏病-动脉导管未闭的原因属于保险责任免除条款的约定情形，答辩人无需承担支付保险金的责任。另经投保人张雪萍确认签字的《保险合同回执（公司联）》、对于保险责任及免除条款加粗加黑的《人身保险投保提示》、《投保确认单》，且投保人张雪萍书写签字确认的《人身保险投保提示》的“本人已经仔细阅读以上投保提示，并了解所要购买的保险产品内容。”《保险合同回执》的“本人已阅读本保险条款，已知晓本人的权利及相关规定。”的内容，并签名确认以上内容。且答辩人已经向投保人张雪萍进行了电话回访，并提示投保人是否对保险责任、责任免除事项都理解，投保人做了肯定回答。由此可知，答辩人已充分向投保人张雪萍尽到告知义务和提示义务。综上，原告的诉求无事实和法律依据，请求人民法院驳回原告的诉讼请求。被告国华人寿沧州公司缺席，无辩称。原告为了证实自己的主张，在庭审中原告提供如下证据：1、原告杨子萱的常住人口登记卡以及出生证明；2、拒赔通知书；3、保单一份；4、保险合同一份；5、保险费收据；6、原告的诊断证明、住院病案；7、原告的住院病案；8、崔亚威出庭作证，证实原告法定代理人张雪萍在投保时是崔亚威让张雪萍抄写的“本人已经阅读保险条款、产品说明书和投保提示书”，实际上张雪萍什么条款也没阅读；在保险公司回访时，是崔亚威告诉张雪萍问什么就回答是，实际上张雪萍就免责条款根本就不知道。被告为了证实自己的辩称，在庭审过程中提供了录音证据一份作为证据。经审理查明，2012年4月6日通过被告国华人寿河北公司保险代理人崔亚威与张雪萍签订国华财富增值终身寿险（万能型）及国华附加财富增值提前给付重大疾病保险，该保险合同的被保险人为原告杨子萱，该合同于2012年4月7日零时生效。该保险合同中国华附加财富增值提前给付重大疾病保险（终身）的基本保险金额为100000元。该附加险条款2.2（2）约定：本附加合同的基本保险金额和主合同保单账户价值的105%两者的较大者。该附加险保险条款2.4重大疾病保险金条款约定：被保险人初次发生（见8.6）并被医院（见8.7）的专科医生（见8.8）确诊为本附加合同约定的重大疾病，我们按正式书面理赔申请时本附加合同的保险金额给付重大疾病保险金，本附加合同终止。该附加险条款8.5重大疾病条款（二十七）心脏瓣膜手术，指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。该附加条款8.6初次发生条款约定：指被保险人首次出现重大疾病的前兆或异常的身体状况，包括与重大疾病相关的症状及体征。该附加条款8.7医院条款约定：指国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上的公立医院，但不包括附属于前述医院或单独作为诊所、康复、护理、疗养、戒酒、解毒等或相类似的医疗机构。同时该医院必须具有符合有关医院管理规定设置标准的医疗设备，并且全日二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗和护理等服务。该附加条款8.8专科医生条款约定：专科医生应当同时满足以下四项资格条件：（1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；（2）具有有效的《医师资格证书》，并按期到相关部门登记注册；（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；（4）在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。合同订立后，原告依照保险合同约定如期缴付保费至2014年。2014年7月，原告因幼儿园入园体检查出异样，于2014年7月28日入院天津市儿童医院，经诊断系主动脉导管未闭，充血性心力衰竭，主动脉瓣反流（轻度），后经手术治愈出院。原告出院后依据保险合同的约定向被告提出重大疾病保险理赔申请，被告依据《国华附加财富增值提前给付重大疾病保险》第2.5款第九项责任免除规定：“因下列情形之一导致被保险人初次发生重大疾病的，我们不承担给付保险金的责任：（9）遗传性疾病（见8.15），先天性畸形、变形或染色体异常（见8.16）”拒绝赔付保险金。原告法定代表人张雪萍在投保时是被告国华人寿河北公司保险代理人崔亚威让张雪萍抄写的“本人已经阅读保险条款、产品说明书和投保提示书”，实际上张雪萍对条款并没有阅读；在保险公司回访时，也是被告国华人寿河北公司保险代理人崔亚威告诉张雪萍问什么就回答是，实际上张雪萍就免责条款不知情。本院认为，张雪萍与被告国华人寿河北公司签订的保险合同，是双方的真实意思表示，本院予以确认。张雪萍按期缴纳了保费，保险责任事故发生后，被告国华人寿河北公司公司作为保险人应将保险理赔款100000元赔付给被保险人原告杨子萱。被告国华人寿沧州公司不是保险合同主体，不应承担保险理赔责任。被告辩称因原告杨子萱是先天性心脏病，依据《国华附加财富增值提前给付重大疾病保险》第2.5款第九项责任免除规定：“因下列情形之一导致被保险人初次发生重大疾病的，我们不承担给付保险金的责任：（9）遗传性疾病（见8.15），先天性畸形、变形或染色体异常（见8.16）”，故原告杨子萱的事故不属于保险理赔范围。因原告法定代表人张雪萍在投保时是被告国华人寿河北公司保险代理人崔亚威让张雪萍抄写的“本人已经阅读保险条款、产品说明书和投保提示书”，实际上张雪萍对条款并没有阅读；在保险公司回访时，也是被告国华人寿河北公司保险代理人崔亚威告诉张雪萍问什么就回答是，实际上张雪萍就免责条款不知情。被告国华人寿河北公司虽然对崔亚威的证言提出异议，但是其提供的录音证据恰恰左证了崔亚威的证言，故本院对被告的该辩称不予采信。被告国华人寿河北公司就该格式条款未对投保人张雪萍以口头或者书面形式作出明确说明或特别提示，该格式条款无效。原告作为被保险人，依法应当得到赔偿。本案经调解无效，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条之规定，判决如下：一、被告国华人寿保险股份有限公司河北分公司一次性给付原告杨子萱保险金100000元，限判决生效后十日内履行完毕。二、驳回原告杨子萱要求被告国华人寿保险股份有限公司沧州中心支公司承担保险责任的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，由被告国华人寿保险股份有限公司河北分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于河北省沧州市中级人民法院。审判员 张玉明二〇一五年五月二十二日书记员 杜彦博 来源：百度搜索“”