（2015）青民二（商）初字第780号
裁判日期: 2015-05-22
公开日期: 2015-07-08
案件名称
曹立东与中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司财产保险合同纠纷一审民事判决书
法院
上海市青浦区人民法院
所属地区
上海市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
曹立东,中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司
案由
财产保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条；《中华人民共和国合同法》：第四十四条第一款
全文
上海市青浦区人民法院民 事 判 决 书（2015）青民二（商）初字第780号原告曹立东。委托代理人胡小汉，上海汉科律师事务所律师。委托代理人顾海雄，上海汉科律师事务所律师。被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司。负责人张家庆。委托代理人余陈俊，上海捷铭律师事务所律师。原告曹立东诉被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司财产保险合同纠纷一案，本院于2015年4月8日立案受理后，依法适用简易程序，由审判员杨明华独任审判。5月13日，本院对本案公开开庭进行了审理，原告委托代理人顾海雄、被告委托代理人余陈俊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告曹立东诉称：2013年12月8日11时20分许，原告驾驶苏F2XX**小型轿车与案外人季某某在上海市青浦区徐泾镇明珠路发生交通事故，造成季某某受伤。2013年12月11日，交警部门出具事故认定书，认定原告承担事故全部责任。2014年8月8日，原、被告与季某某达成调解协议书，约定由原告赔偿季某某因交通事故造成的损失共计人民币153，911.93元，事后被告仅理赔原告121，000元，余款32，911.93元至今未付。据此，原告请求判令被告支付原告保险金32，911.93元。被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司辩称：对双方保险合同关系、事故发生事实及责任认定无异议，对季某某损失金额无异议，但在事故发生后，三方就保险理赔达成了一致意见并已实际履行，原告诉请金额系被告根据三方调解协议约定对医药费中自费药金额32，911.93元的扣除，故不同意原告诉请。经开庭审理查明：原告的苏F2XX**车辆在被告处投保了交强险、机动车损失保险和商业第三者责任保险等险种（含不计免赔率），保险期限自2013年11月22日至2014年11月21日。2013年12月8日11时20分，原告驾驶苏F2XX**车辆行驶至上海市青浦区徐泾镇明珠路XXX弄XXX号处因操作不当发生造成季某某受伤的交通事故。经交警部门认定，原告承担事故全部责任。事故发生后，季某某就医产生医疗费62，775.43元，其中自费药金额48，830.96元。2014年8月8日，原、被告及季某某就伤者季某某因交通事故造成的损失达成了调解协议书，确认医疗费62，775.43元、住院伙食补助费360元、营养费2，700元、伤残赔偿金65，776.50元、精神损害抚慰金15，000元、护理费4，800元、鉴定费2，000元、物损500元，合计153，911.93元。其中由原告赔偿季某某153，911.93元，被告对原告就医药费部分按照国家医疗保险标准予以理赔（即自费药部分按责任比例由原告承担），医药费部分根据被告实际审核为准。原告委托被告把理赔款直接打给季某某，并特别约定：本次事故经各方当事人协商一致，达成上述协议，今后无涉。协议签订后，被告赔付原告121，000元。以上查明事实，由原告提供的交强险、商业险保单复印件各一份，道路交通事故认定书复印件一份，行驶证、驾驶证复印件各一份，交通事故调解协议书复印件一份、医疗费票据、费用明细单及出院小结复印件各一份以及原、被告的一致陈述等证据佐证，经当庭出证、质证，双方当事人均无异议，本院予以确认。本案在审理过程中，被告提供第三者责任保险条款复印件一份，以证明保险条款第27条第2款约定保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，三方关于调解协议的约定符合保险条款约定的事实。经质证，原告对证据真实性无异议，但认为该条款系免除被告责任的格式条款，被告未尽到提示和明确说明义务，对原告不产生效力。另外关于调解协议中自费药部分由原告按责任比例承担的约定，系原告重大误解，当时原告以为自费药本来就不赔，而且协议中未明晰自费药具体金额，应视为约定不明。根据庭审确认的事实，本院认为，原、被告之间的保险合同关系成立，且合法、有效，对双方当事人具有法律约束力。原告的苏F2XX**车辆在被告处投保了机动车损失险、第三者责任保险和不计免赔率，在保险期间发生保险事故，被告理应在保险合同约定的保险责任范围内承担相应的保险责任。对于伤者季某某损失153，911.93元，被告根据三方调解协议约定在扣除自费药金额32，911.93元后予以理赔，并无不当。现原告认为，调解协议中关于自费药部分的约定系原告重大误解，且未明确自费药金额，应视为约定不明的意见，本院认为，调解协议系在三方自愿、合法原则下达成的一致意见，并未违反法律、行政法规的强制性规定，对各方当事人具有法律约束力。调解协议第二条明确约定自费药部分按责任比例由原告负担，而费用明细单中载明了自费药金额，原告对于自费药的涵义及金额应当是明知，现原告主张重大误解，明显与事实不符，本院不予采纳。故原告要求被告赔付自费药金额32，911.93元的诉请，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款的规定，判决如下：驳回原告曹立东的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费622.80元，减半收取计311.40元，由原告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审判员 杨明华二〇一五年五月二十二日书记员 黄洁亭附：相关法律条文一、《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。二、《中华人民共和国合同法》第四十四条依法成立的合同，自成立时生效。…… 微信公众号“”