（2015）天民二初字第00349号

裁判日期: 2015-05-22

公开日期: 2015-06-30

案件名称

徐传和与平安养老保险股份有限公司安徽分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

法院

天长市人民法院

所属地区

天长市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

徐传和,平安养老保险股份有限公司安徽分公司

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）：第八条，第十一条第一款，第十三条第一款；《中华人民共和国合同法》：第八条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条，第十六条第一款

全文

安徽省天长市人民法院民事判决书（2015）天民二初字第00349号原告：徐传和。委托代理人：徐承林，安徽天道律师事务所律师。被告：平安养老保险股份有限公司安徽分公司，住所地安徽省合肥市政务文化新区怀宁路1639号平安大厦16楼。负责人：牛巧，该公司总经理。委托代理人：瞿晓燕，该公司员工。委托代理人：朱传环，该公司员工。原告徐传和与被告平安养老保险股份有限公司安徽分公司（简称平安保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2015年4月13日立案受理后，依法由审判员刘芬适用简易程序于2015年5月15日公开开庭进行了审理，原告徐传和及其委托代理人徐承林、被告平安保险公司的委托代理人瞿晓燕到庭参加诉讼。本案现已审理终结。徐传和诉称：2014年5月14日，天长市捷峰仪表厂与平安保险公司签订人身保险合同一份，该厂为徐传和等人投保了平安附加意外伤害团体医疗保险，保险金受益人为被保险人本人。2014年6月14日，徐传和因意外受伤住院27天治疗，共支付医疗费用16068.03元。出院后，徐传和向保险公司提出保险金赔偿申请，遭到拒绝。现徐传和起诉至法院，要求平安保险公司立即支付保险金17418.03元（医疗费16068.03元、盈动力津贴27天×50元=1350元）。庭审中，徐传和将诉讼请求变更为：1、平安保险公司立即支付意外医疗保险金10000元。2、平安保险公司立即支付意外伤害医疗现金补贴1350元。3、平安保险公司承担本案诉讼费用。徐传和为支持其主张提供了身份证、保险合同及保险费发票、保险单、保险条款、出院记录、医疗费用发票等证据。平安保险公司辩称：对徐传和提供证据的真实性无异议。因徐传和不是投保单位天长市捷峰仪表厂员工，与该厂无劳动关系，根据保险合同的约定，不符合投保条件，且我公司已就该约定向投保人履行明确说明义务，故我公司不应当承担给付保险金的责任。平安保险公司为支持其主张提供了出险后对徐传和的询问笔录和投保单。经审理查明，徐传和系案外人胡步坚雇佣的员工，与天长市捷峰仪表厂无劳动关系。2014年5月4日，案外人胡步坚以该厂名义为徐传和（被保险人）等人在平安保险公司投保了团体人身险，保险项目为盈动力意外（10份）、盈动力津贴（5份）、意外医疗1档（2份），保险期限1年，其中，每份意外医疗保险金额5000元。其中，平安附加意外伤害团体医疗保险条款约定：团体可作投保人，为其成员向本公司投保本保险。被保险人每次因遭受意外事故并在医院进行治疗的，本公司就其该次意外事故发生之日起180日内发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，在扣除约定的免赔额后，按约定的给付比例给付意外医疗保险金。但被保险人已从其他途径获得补偿，对于与当地社会医疗保险支付范围相符的合理医疗费用，本公司在扣除其他途径已获得的补偿后，对于剩余部分费用根据合同约定有被保险人的保险金额的限额内按照约定的免赔额和给付比例给付意外医疗保险金。保险单特别约定条款中约定：对被保险人符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，在扣除100元免除额后，按100%比例给付意外医疗保险金。平安附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险条款约定：被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故经医院确诊必须住院治疗的，本公司按其合理住院日数乘以10元住院日额现金补贴给付意外住院医疗现金补贴。除另有约定外，意外医疗保险金和意外住院医疗现金补贴受益人为被保险人本人。投保时，平安保险公司已向投保人天长市捷峰仪表厂就特别约定条款、免责条款等履行了明确说明义务，同时，投保人天长市捷峰仪表厂在投保人声明栏签章承诺与被保险人存在劳动关系。2014年6月14日，徐传和在工作期间不慎摔倒致右脚踝受伤。当日，其住院治疗，7月10日出院。徐传和支付医疗费16068.03元，其中不符合滁州市新型农村合作医疗规定费用2319.4元，滁州市新型农村合作医疗补偿其8592元。2014年10月29日，平安保险公司向徐传和询问出险情况，徐传和陈述其与投保人天长市捷峰仪表厂不具有劳动关系。上述事实，有保险合同、投保单、询问笔录、医疗费用发票及当事人陈述等证据在卷为证，并经庭审质证，本院予以确认。本院认为：本案焦点1、被保险人徐传和与投保人天长市捷峰仪表厂不具有劳动关系，保险人平安保险公司能否拒赔。本案讼争的人身保险合同约定被保险人须为投保人成员，且在投保时，平安保险公司向投保人天长市捷峰仪表厂履行了该询问义务，但该厂违反如实告知义务，为与该厂不具有劳动关系的徐传和投保了人身保险。根据保险法的规定和保险合同的约定，投保人违反如实告知义务的，保险人有权解除保险合同，但该合同解除权自本公司知道解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。本案中，平安保险公司于2014年10月29日知晓徐传和与投保人不具有劳动关系这一事实，时至今日，该公司一直未行使合同解除权，故平安保险公司的合同解除权已超过期间而消灭。根据《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第八条“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持”的规定，平安保险公司拒赔保险金的理由不能成立，应当承担给付徐传和意外伤害医疗保险金和住院现金补贴的义务。焦点2、平安保险公司应当支付的保险金具体金额。根据平安附加意外伤害团体医疗保险条款的约定，徐传和支付的医疗费16068.03元，扣除滁州市新型农村合作医疗补偿金额8592元和非社会基本医疗范围的费用2319.4元，以及免赔额100元后，平安保险公司应当支付徐传和意外伤害医疗保险金5056.63元。徐传和因意外受伤住院27天，根据平安附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险条款约定，平安保险公司应支付其住院期间的现金补贴1350元（27天×10元×5份）。对徐传和主张的护理费2632.5元，不包含在医疗费用中，不符合保险条款的约定，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十六条，《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第八条、第十一条、第十三条之规定，判决如下：一、被告平安养老保险股份有限公司安徽分公司于本判决生效之日起十日内给付原告徐传和保险金6406.63元（5056.63元＋1350元）。二、驳回原告徐传和其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费236元，减半收取118元，由原告林志忠负担70元，被告平安养老保险股份有限公司安徽分公司负担48元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省滁州市中级人民法院。审判员　刘　芬二〇一五年五月二十二日书记员　戴慧娟附相关法条：《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第八条保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。微信公众号“”