（2015）菏牡商初字第359号
裁判日期: 2015-05-22
公开日期: 2015-06-21
案件名称
菏泽市牡丹区中心医院与中国人民财产保险股份有限公司菏泽市牡丹支公司责任保险合同纠纷一审民事判决书
法院
菏泽市牡丹区人民法院
所属地区
菏泽市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
菏泽市牡丹区中心医院,中国人民财产保险股份有限公司菏泽市牡丹支公司
案由
责任保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第四十四条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十四条；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第六十四条第一款，第一百三十四条第一款
全文
山东省菏泽市牡丹区人民法院民 事 判 决 书（2015）菏牡商初字第359号原告：菏泽市牡丹区中心医院。法定代表人：龚峰，该院院长。委托代理人：王庆斌，该院医务科主任。委托代理人：杨银生，山东天清律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司菏泽市牡丹支公司。代表人：白超冰，该公司经理。委托代理人：于新华，北京市都城（菏泽）律师事务所律师。原告菏泽市牡丹区中心医院与被告中国人民财产保险股份有限公司菏泽市牡丹支公司责任保险合同纠纷一案，本院于2015年4月14日受理后，依法组成合议庭，于2015年5月12日公开开庭进行了审理。原告菏泽市牡丹区中心医院委托代理人王庆斌、杨银生，被告中国人民财产保险股份有限公司菏泽市牡丹支公司委托代理人于新华到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告菏泽市牡丹区中心医院诉称：我院于2013年7月19日在被告公司投保医疗责任险，保单号：PZEM201337290000000031。在保险期间，我院发生一起医疗纠纷，患者姓名为王朝忠。经菏泽市牡丹区法院调解，我院一次性赔偿患者王朝忠39万元。之后，我院按照医疗责任保险约定及特别约定，要求被告支付理赔款，但被告以种种理由拒不支付。请求依法判令被告向我方赔付256880元，并承担本案的一切法律费用。被告中国人民财产保险股份有限公司菏泽市牡丹支公司辩称：1、××患者39万元系法院调解结案，该数额对我公司不必然发生法律效力，赔偿数额是否合法合理，应依法审核；2、在原告与王朝忠医疗纠纷诉讼中，该医院××王朝忠诊疗过程中是否存在过错及过错程度缺乏相关医疗鉴定部门的医疗事故或医疗过失鉴定，无法确定原告对患者的诊疗行为存在过错，仅凭原告与患者的调解书无法确定是否属于保险责任。3、根据保险条款约定，实际床位数额是200张，投保的床位数是181张，应按投保比例来计算每次事故的赔偿金额。4、应按照条款约定的绝对免赔额应按损失数额的5%或者1000元，两者以高者为准。5、医疗责任保险中的法律费用责任限额所赔偿的法律费用系保险事故发生后，处理医疗事故案件所产生的法律费用，不包括本次合同纠纷案件中的法律费用，已在本案合同项下赔偿原告方365533.31元，本保险合同责任限额累计100万元，医疗责任每人限额20万元，精神损害每人限额6万元，法律费用每次事故责任限额2万元，根据保险条款，除另有约定外，精神损害应包含在医疗责任每人限额内。经审理查明：加盖“中国人民财产保险股份有限公司菏泽市分公司”印章的PZEM201337290000000031号医疗责任保险单显示，投保人菏泽市牡丹区中心医院作为被保险人，向保险人投保以下项目：医疗责任（2011版），保险金额100万元，法律费用累计责任限额10万元，法律费用每次事故责任限额2万元，医疗责任每人责任限额20万元，精神损害每人责任限额6万元，医疗责任累计限额100万元。保险期间为2013年7月19日零时起至2014年7月18日24时止。其保单特别约定：只承保具有医生资格资格证的医务人员，投保人应如实提供投保医务人员名单，发生医疗责任事故时，如医务人员名单与本保险单所附属医务人员名单不符，保险人不承担赔偿责任；若实际床位数或实际住院病人手术人次数高于保单中列明的床位数、住院病人手术人次数，只能按实际投保比例予以赔付，医疗责任每次索赔的免赔额按每人赔偿金额的5%或1000元，两者以高者为准。原告提交的保单附件第一条另特别约定：××患者或者其近亲属与被保险人及保险人协商确定的金额，或经法院、仲裁机构、卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的应由被保险人偿付的金额为准。但此特别约定只加盖“中国人民财产保险股份有限公司菏泽市分公司承保业务专用章”，未注明时间、编号等其他情况。上述材料中虽加盖中国人民财产保险股份有限公司菏泽市分公司印章，但是中国人民财产保险股份有限公司菏泽市牡丹支公司对原告将该牡丹支公司作为被告无异议。2014年1月20日，王朝忠（公民身份号码：××）因病在菏泽市牡丹区中心医院进行住院治疗，被诊断为肠梗阻、浅表性胃炎等。次日王朝忠在该医院办理了出院手续。2014年3月4日至2014年3月17日，王朝忠在菏泽市立医院住院13天，期间均为一级护理，支付医疗费5783.90元。王朝忠另在牡丹区延寿大药房、菏泽牡丹大药房连锁有限公司王浩屯药店支付购药费用合计1800元，但未提交相应的医嘱。2014年4月3日，本院受理王朝忠起诉菏泽市牡丹区中心医院医疗纠纷一案。菏泽市牡丹区中心医院在该案中提交的授权委托书显示，受委托人为该医院主任王庆斌及山东天清律师事务所律师杨银生。受本院委托，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心于2014年12月17日作出司鉴中心（2014）临鉴字第4065号鉴定意见书，鉴定意见为：1、菏泽市牡丹区中心医院在对王朝忠的诊疗过程中存在过错，致被鉴定人王朝忠小肠大部分切除，并严重影响消化吸收功能的损害后果，两者之间存在因果关系，过错系主要因素（过错参与度拟为70%-80%）。2、被鉴定人王朝忠小肠大部分切除，严重影响消化吸收功能，相当于道路交通事故五级伤残。鉴定费15000元。王朝忠及其护理人、其子、其父母户籍性质均为农村居民。至其定残前一日，王朝忠已年满44周岁而未年满45周岁，其子王胜为15.63周岁，其父王友朋为64.45周岁，其母王贾氏为64.99周岁。王朝忠父母共有四名子女。王朝忠另提交住宿费单据一张，金额800元；提交交通费单据31张，金额2826元。2015年1月27日，经本院主持调解，菏泽市牡丹区中心医院与王朝忠达成协议，约定菏泽市牡丹区中心医院于2015年1月28日前一次性赔偿王朝忠医疗费（包括后续治疗费）、误工费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、鉴定费、精神损害抚慰金等合计39万元；其他无争执；案件受理费7300元，减半收取3650元，由王朝忠负担。王庆斌、杨银生均作为菏泽市牡丹区中心医院的委托代理人在上述调解协议上签了名。同日，本院就此作出（2014）菏牡民初字第977号民事调解书。2015年1月27日，王朝忠一方从菏泽市牡丹区中心医院领取赔偿款39万元。另查明：中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款第四条约定：保险责任范围内的事故发生后，事先经保险人书面同意的法律费用，包括事故鉴定费、查勘费、取证费、仲裁或诉讼费、案件受理费、律师费等，保险人按照本合同的约定也负责赔偿。原告要求被告赔付律师费用但未提交相应证据。被告方提交的保单详细信息显示，其中的“数量”一栏注明的数字为“181”，被告方解释称该数字为原告方实际床位数，原告方不予认可。2014年9月30日，本院作出（2014）菏牡商初字第1301号民事判决书，确定中国人民财产保险股份有限公司菏泽市牡丹支公司在PZEM201337290000000031号医疗责任险保险单项下赔偿菏泽市牡丹区中心医院365533.31元。上述事实，由当事人的陈述、书证等在卷佐证。本院认为：原、被告保险合同及其特别约定内容是双方当事人真实意思的表示，所约定内容不违背法律的强制性规定，应为有效合同。中国人民财产保险股份有限公司菏泽市分公司PZEM201337290000000031号医疗责任保险单并未约定精神损害每人责任限额包含在医疗责任每人责任限额之中，故本院认为，本案患者精神损害抚慰金应在保险合同约定的医疗责任每人责任限额20万元之外另行计算。菏泽市牡丹区中心医院在对王朝忠的诊疗过程中的过错参与度以80%为宜。××患者王朝忠因医疗事故造成的损失，本院确认如下：1、医疗费5783.90元。××其提交的在牡丹区延寿大药房、菏泽牡丹大药房连锁有限公司王浩屯药店支付购药费用合计1800元，因其未提交相应的医嘱，本院不予采信。2、住院伙食补助费1040元（80×13）。3、从医疗事故发生至其定残前一日共330日，故其误工费数额为36616.44元（40500÷365×330）。4、护理费为2884.93元（40500÷365×13×2）。5、其父、母及其子的被抚养人生活费合计31316.75元（7393×15.55×60%×80%÷4＋7393×15.01×60%×80%÷4＋7393×2.37×60%×80%÷2），故其残疾赔偿金合计133268.75元（31316.75＋10620×20×60%×80%）。6、对其主张的交通费，本院酌情支持100元；对其所主张为做鉴定而支出的交通费及住宿费，本院不予采信。7、对其主张的律师费用9880元，原告委托代理人杨银生虽实际参加与王朝忠医疗纠纷案件的审理过程，但因原告未提交相应证据，故本院对此不予支持；中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款第四条约定法律费用包含鉴定费、律师费等每次事故责任限额为2万元，故本院在此数额范围内对其鉴定费15000元予以支持。8、对其主张的精神损害抚慰金，因菏泽市牡丹区中心医院系单位，本院认为可按7万元计算。因双方合同约定医疗责任每次索赔的免赔额按每人赔偿金额的5%或1000元之中的高者为准，精神损害每人责任限额为6万元，故本院对原告要求被告在精神损害每人责任限额内赔付6万元的诉讼请求予以支持。上述费用中对应医疗责任每人责任限额的为179694.02元，对应精神损害每人责任限额的为6万元，对应法律费用每次事故责任限额的为15000元。因菏泽市牡丹区中心医院在中国人民财产保险股份有限公司菏泽市牡丹支公司投保医疗责任险，医疗事故发生于保险期间内，该保险公司在PZEM201337290000000031号医疗责任险保险单项下已赔偿及本案应赔偿数额之和未超出其保险合同约定的保险金额100万元及医疗责任累计限额100万元，医疗责任每次索赔的免赔额按每人赔偿金额的5%或1000元之中的高者为准，且原告菏泽市牡丹区中心医院已赔偿患者损失合计39万元，故被告中国人民财产保险股份有限公司菏泽市牡丹支公司应在医疗责任每人责任限额内向原告赔付170709.32元（179694.02×95%），在精神损害每人责任限额内向原告赔付6万元，在法律费用每次事故责任限额内向原告赔付15000元。三项合计245709.32元。被告中国人民财产保险股份有限公司牡丹支公司辩称原告实际床位数额是200张，投保的床位数是181张，应按投保比例来计算每次事故的赔偿金额，所提交证据不足以支持其主张而原告不予认可，故本院不予采信。综上，根据《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《最高人民法院关于审理人身伤害赔偿案件若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百三十四条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司牡丹支公司于本判决生效之日起二十日内向原告菏泽市牡丹区中心医院赔付245709.32元。二、驳回原告菏泽市牡丹区中心医院过高部分的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5153元，由被告中国人民财产保险股份有限公司牡丹支公司负担5029元，由原告菏泽市牡丹区中心医院负担124元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于山东省菏泽市中级人民法院。审 判 长 马营军审 判 员 王晓晴人民陪审员 孔保华二〇一五年五月二十二日书 记 员 孟祥帅 微信公众号“”