（2015）杭下民初字第406号
裁判日期: 2015-05-22
公开日期: 2015-08-31
案件名称
许爱明与中国平安人寿保险股份有限公司浙江分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
杭州市下城区人民法院
所属地区
杭州市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
许爱明,中国平安人寿保险股份有限公司浙江分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十三条第一款，第十四条，第十七条第一款，第二十一条
全文
杭州市下城区人民法院民 事 判 决 书（2015）杭下民初字第406号原告：许爱明。委托代理人：袁湘军。被告：中国平安人寿保险股份有限公司浙江分公司。负责人：许健。委托代理人：周甲笑。原告许爱明为与被告中国平安人寿保险股份有限公司浙江分公司（以下简称平安寿险浙江分公司）人身保险合同纠纷一案，于2015年3月5日向本院提起诉讼，本院于同日受理后，依法由审判员朱伟英独任审判，于2015年4月16日公开开庭进行了审理。原告许爱明的委托代理人袁湘军，被告平安寿险浙江分公司的委托代理人周甲笑到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告许爱明起诉称：2013年11月1日，原、被告在舟山营业区签订人身保险合同一份，主险为平安智胜人生终身寿险（万能型）（以下简称智胜人生险），并附加平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险（以下简称智胜重疾险）、平安附加无忧意外伤害保险（以下简称无忧意外险）、平安附加无忧意外伤害医疗保险（B）保险（以下简称无忧医疗B险）。2014年5月15日，原告因胃部不适，到上海交通大学医学院附属瑞金医院（以下简称瑞金医院）诊断，经诊断为胃恶性肿瘤。根据保险合同约定，原告可得重大疾病保险金10万元，无忧医疗B险金额1万元。原告出院后，多次与被告协商，要求被告支付保险金，但被告以各种理由拒绝。现原告为保护自己的合法权益，特向贵院起诉，请求：1.判令被告支付原告保险金110000元；2.判令由被告承担本案的诉讼费。原告为支持其诉讼请求，向本院提交了如下证据：1.人身保险合同1份，欲证明：原、被告成立人身保险合同关系；原告所投保的保险险种；合同约定投保人因重大疾病可获得保险金是11万元。2.出院小结1份2页，欲证明原告于2014年5月10日到上海交通大学医学院附属瑞金医院就诊，被确诊为胃恶性肿瘤。3.舟山医院病历1份7页，欲证明原告于2014年1月9日至2014年1月15日到舟山医院住院治疗，被诊断为胃角溃疡。被告平安寿险浙江分公司辩称：被保险人在等待期内发生疾病，根据保险合同约定，我司不应承担保险责任。投保人于2013年10月30日向我公司投保智胜人生险及无忧意外险，合同生效日是2013年11月1日。2014年1月9日，经舟山医院诊断，原告被诊断为上消化道大出血，后诊断为：胃角溃疡。2014年5月份，原告又到上海交通大学医学院附属瑞金医院，被诊断为胃恶性肿瘤。根据保险条款2.2条款规定，从本附加险生效90日内，被保险人因疾病发生下列情形之一的，因重大疾病或者因导致重大疾病的相关就诊，保险公司不承担相应责任。保险合同终止，公司将终止日后的保障成本，无息退还给投保人。主险保险的价值，按退还的金额增加。其次，根据无忧医疗B险条款2.2条之规定，被保险人因意外伤害时，我公司给付保险金，而原告并非是因意外遭致的伤害，故我公司不需要承担保险金的理赔责任，综上，请法院依法判决，驳回原告的诉讼请求。被告平安寿险浙江分公司为主张其答辩意见，向本院提交了如下证据：1.电子投保申请确认书1份、人身保险（各险渠道）投保提示书1份，欲证明原告对投保的条款均已了解。2.《平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险条款》、《平安附加无忧以外伤害医疗保险（B）条款》各1份，欲证明被告的保险责任范围。3.病例就诊材料1组，欲证明原告是在等待期内发生重大疾病。4.顺丰速运面单1张，欲证明原告已受到理赔通知书。上述证据，经原、被告双方当事人当庭举证、质证，本院认证如下：针对原告许爱明提交的证据1至3，经被告平安寿险浙江分公司质证，被告对证据1无异议，本院予以确认。证据2、3，被告对真实性、合法性无异议，对关联性有异议，认为原告在等待期内发生疾病，该疾病发发展为重大疾病。本院认为，证据2、3，因被告对真实性、合法性无异议，该证据与本案有关，本院予以确认。针对被告平安寿险浙江分公司提交的证据1至4，经原告许爱明质证，原告对证据1、2、3、4真实性无异议，认为保险条款2.2对重大疾病予以黑体标注，但对因导致“重大疾病”的相关疾病就诊，并未标注黑体，显然无法引起投保人的重视，故保险公司未尽到免责条款的告知义务，其存在欺诈，原告对被告的拒赔理由不认可。本院认为，证据1、2、3、4，原告对真实性、合法性无异议，上述证据与本案有关，本院予以确认。根据上述有效证据及当事人的陈述，本院认定案件事实如下：2013年10月30日，王某（系许爱明之妻）向被告平安寿险浙江分公司提交投保申请书，并于2013年11月1日，双方签订人身保险合同一份，保险合同号码：P12000000008702465，主险为平智胜人生险，附加智胜重疾险、无忧意外险、无忧医疗B险，被告许家明为被保险人。其中智胜人生险，保险期间终身，交费年限不限，基本保险金额15万元，保险费1万元；智胜重疾，保险期限终身，基本保险金额10万元；无忧意外，基本保险金额6万元；无忧医疗，基本保险金额1万元。王某已交保费1万元。附加智胜重疾险第2.2条款规定，其中对“等待期”和“重大疾病保险金”进行了明确，关于“等待期”，即“在本附加险合同生效（或最后复效）之日起90日内，被保险人因疾病发生下列情形之一的：（一）‘重大疾病’（见8.2），（二）因导致‘重大疾病’的相关疾病就诊，我们不承担保险责任，本附加险合同终止。我们将已收取的本附加险合同终止日之后的保险成本无息退还至主险合同保单账户，主险合同保单账户价值按退还的金额等额增加。这90日的时间称为等待期；被保险人因意外伤害（见8.8）发生上述两项情形之一的，无等待期。若您申请增加本附加合同的基本保险金额，则对于每次增加的部分也适用于上述等待期的约定。”关于“重大疾病保险金”，即“被保险人经医院诊断初次发生‘重大疾病’我们按照收到重大疾病保险金给付申请书当时的保险金额给付‘重大疾病保险金’。本附加险合同终止。”智胜重疾保险条款8.2，明确“重大疾病”即指被保险人初次发生下列定义的疾病，或者初次接受符合下列定义的手术。该疾病或者手术应当由专科医生明确诊断，列入恶性肿瘤、急性心肌梗塞等属于重大疾病范畴。2014年5月15日，许爱明到瑞金医院就诊，入院诊断胃恶性肿瘤（胃角）。2014年5月19日，行L-胃癌根治术。2014年5月27日出院，出院诊断胃恶性肿瘤。出院以后，许爱明向被告申请理赔，要求其支付保险金11万元。因被告拒赔，诉至本院，请求被告支付保险金11万元。另查明，根据浙江舟山医院住院病案记录（由被告提交），原告于2014年1月9日到该院就诊，主诉：黑便1天，呕血8小时。该院初步诊断：消化道大出血，修正诊断：胃角溃疡，并收入住消化内科治疗。2014年1月10日胃镜诊断：胃角溃疡（性质待定）、十二指肠球炎、糜烂性胃炎。2014年1月15日，原告出院，出院诊断：胃角溃疡好转。出院医嘱：注意休息，合理饮食，院外继续服药治疗，定期消化内科门诊随访。本院认为：本案双方争议焦点：一、许爱明到舟山医院就诊，是否属于等待期内“因导致‘重大疾病’的相关疾病就诊”；二、被告免除保险理赔责任的理由是否成立？本院认为，王某与被告所签订的《人身保险合同》，在王某交付保费后，已于2013年11月1日生效，该合同内容对双方均具有约束力。关于舟山医院对许爱明的诊断行为，是否属于等待期内“因导致‘重大疾病’的相关疾病就诊”问题。合同签订后90日内，原告因胃出血到舟山医院诊疗，被诊断为胃角溃疡，并未确诊为恶性肿瘤。从医学角度讲，胃角溃疡是可治疗的，并不必然会癌变，而被告以此认为治疗胃角溃疡就是因导致“重大疾病”的相关疾病就诊，显然对原告来讲过于苛刻。本案《人身保险合同》为格式合同，被告作为格式合同提供方，应对涉及投保人利益的相关条款，应作特别的提示或者明确说明义务，提请投保人注意。在本案中，被告只在等待期条款中对“重大疾病”加注黑体字，但未对因导致“重大疾病”的相关疾病就诊加注黑体，亦未在恶性肿瘤的释义中具体列明。因此，综观本案双方提供的证据，明确原告诊断“胃恶性肿瘤”时间是2014年5月15日，系在等待期之后。因此，许爱明属于在等待期后发生保险事故，被告应承担保险责任，许爱明请求被告支付智胜重大疾病保险金100000元理由成立，本院予以支持。许爱明主张因遭受意外伤害并进行治疗，诉请无忧医疗（B）险保险金10000元，因缺乏事实依据，本院不予支持。被告以原告在等待期内因患胃角溃疡属重大疾病的相关疾病就诊为由，不应承担保险责任进行抗辩，抗辩理由不成立，本院不予采纳。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十七条、第二十一条之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司浙江分公司于本判决生效之日起七日内向原告许爱明支付智胜重大疾病保险金100000元；二、驳回原告许爱明的其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费人民币2500元，减半收取1250元，由原告许爱明负担100元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司浙江分公司负担1150元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院，并向浙江省杭州市中级人民法院预交上诉案件受理费2500元，对财产案件提起上诉的，案件受理费按照不服一审判决部分请求预交。在上诉期满后七日内未交纳的，按自动撤回上诉处理（开户银行：工商银行湖滨分理处，账号：12×××68，户名：浙江省杭州市中级人民法院）。审判员 朱伟英二〇一五年五月二十二日书记员 王忠可 关注微信公众号“”