（2015）佛顺法乐民初字第51号
裁判日期: 2015-05-21
公开日期: 2017-11-16
案件名称
祝志坚与泰康人寿保险股份有限公司广东分公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书
法院
佛山市顺德区人民法院
所属地区
佛山市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
祝志坚,泰康人寿保险股份有限公司广东分公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条
全文
广东省佛山市顺德区人民法院民 事 判 决 书（2015）佛顺法乐民初字第51号原告祝志坚，男，汉族，1985年8月11日出生，住广东省清新县。委托代理人赵彦斌，广东万士达律师事务所律师。被告泰康人寿保险股份有限公司广东分公司，住所地广东省广州市天河区体育西路189号城建大厦4AB，组织机构代码证：70766578-6。负责人王小平，该公司总经理。委托代理人姚蔚华，女，汉族，1988年8月22日出生，系该公司的员工。委托代理人王丽萍，女，汉族，1991年7月22日出生，系该公司的员工。原告祝志坚诉被告泰康人寿保险股份有限公司广东分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2014年12月30日立案受理，依法由审判员萧永宜适用简易程序独任审判，因被告提出管辖权异议，本院审查后予以驳回（需扣除相应审限），后于2015年4月7日公开开庭进行了审理，原告的委托代理人赵彦斌，被告的委托代理人姚蔚华、王丽萍到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告诉称，原告从2012年7月起在湖北宏业建筑工程有限公司佛山分公司（以下简称宏业公司）工作，任施工员，2013年1月1日，张伟军驾驶货车行驶至佛山市顺德区乐从镇菊荫园路段，遇原告步行而至将原告撞伤，交警认定张伟军承担事故的全部责任。原告被诊断全身多发骨折、双肺下叶肺挫伤、尿道损伤等。2014年4月18日，广东通济司法鉴定中心作出鉴定意见，原告被评定为一处六级、一处八级、一处九级、一处十级伤残。宏业公司为原告等100名员工投保了泰康建筑工程施工人员团体意外伤害保险及意外伤害团体医疗保险，保险金额为每人合计120000元，本次交通事故发生在被告承保的期限内，但被告拒绝向原告赔付保险金。据此，原告起诉请求法院判令：l.被告向原告支付保险金120000元，并自起诉之日起按中国人民银行同期同类贷款利率计付利息至清偿之日止；2.本案诉讼费由被告承担。被告辩称，一、投保人收到并知悉保险合同内容及约定，被告业务员已经对投保人提示且明确说明了合同及免责条款内容。二、被保险人应依法依约递交理赔申请材料。《合同法》第八条、第六十条规定，合同当事人应当按照合同约定，全面履行自己的权利义务。《保险法》第二十一条、第二十二条规定，投保人、被保险人或受益人对确认保险事故、人身伤残程度等负有举证责任。宏业公司在被告投保了《泰康建筑工程人员团体意外伤害保险》（以下简称主险）和《泰康附加建筑工程人员意外伤害团体医疗保险》（以下简称附险）。其一，主险第2.3条约定了鉴定标准且于条款最后附明了《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，该表由人民银行制定并作为行业标准必须遵照执行；其二，主险第3.3条约定了保险金申请时，须提供依照上述比例表做的伤残鉴定书原件；其三，附险第3.3条约定了保险金申请时，须提供诊断证明、医疗发票、病历、出入院记录或从其他途径报销的凭证的原件；其四，原告提交的保单首页，投保方和被告还特别约定了备注第8条：申请身故及残疾保险金理赔时，须提交安全生产监督管理部门提供的意外伤害事故证明。三、附险目的在于填补被保险人为治疗伤疾所产生的费用，属于“损失补偿性质”保险。出于避免诱发道德风险的产品设计原意，被保险人不能因疾病或受伤治疗而获得费用以外的利益。附加保险合同第2.3条、第2.4条对保险责任及补偿原则作了明确约定和提示，被告对免责亦尽了明确说明义务。被保险人发生的属于附加合同保险责任范围内的医疗费用，若已通过其他途径获得了补偿，则被保险人从包括本合同在内的各种途径获得的所有补偿金额之和不能超过实际发生的医疗费用。综上，被告请求原告遵守法律规定，遵照契约精神，依照法律规定和保险合同约定提供理赔资料，费用由原告负担。诉讼中，原告提供的证据及被告的质证意见如下：1.原告的身份证复印件一份、被告的企业机读档案登记资料网上打印件一份，证明原、被告的诉讼主体资格。被告质证意见，无异议。2.保险单一本、保险费发票一份，证明2012年9月宏业公司在被告处为员工投保了泰康建筑工程人员团体意外伤害险以及医疗险，被保险人是不记名承保，投保人已向被告足额支付了保险费4959元。被告质证意见，对证据的真实性无异议。3.证明一份，证明原告从2012年7月23日开始在宏业公司担任施工员，平均月工资为7000元。被告质证意见，被告认可其从2012年开始是该公司的工作人员，但是每月7000元的工资与本案没有关联性。4.道路交通事故认定书复印件一份、（2014）佛顺法乐民初字第634号民事判决书复印件一份，证明原告于2013年1月1日发生交通事故，后该事故诉至顺德法院并作出判决，认定原告的各项损失合计1090435.14元，其中残疾赔偿金为581310.58元，精神损害抚慰金为50000元，医疗费为274919.33元。被告质证意见，对道路交通事故认定书予以认可，判决书由于是复印件，故对损失的真实性和关联性均不予认可。诉讼中，被告提供的证据及原告的质证意见如下：1.保单送达书一份，证明投保人已经收到被告送达的包括条款等在内的保单，确认无误且了解并同意保单中所载各项内容。原告质证意见，对真实性无异议，只能证明被告向原告送达了保险凭据，这保单送达书是被告经常使用的格式条款，所提到的限制保险人的条款应该是无效的。2.团体保险投保单一份，证明投保人向被告投保并告知，被告对条款及免责事项已尽提示及说明义务。原告质证意见，该团体保险投保单是被告事先预制的格式条款，不能证明被告已经尽到提示及说明义务，被告不能据此免责。3.泰康建筑工程人员团体意外伤害保险条款阅读指引复印件和泰康附加建筑工程人员意外伤害团体医疗保险条款阅读指引复印件各一份，证明保险合同及条款。原告质证意见，对真实性无异议，被告所称的以上条款均为其事先预制的格式条款，原告也没有所列举的责任免除情形。4.中国人民银行关于下发《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的通知打印件一份，证明被告在保险合同中伤残鉴定标准，原告必须按照该标准进行鉴定才可以，而且该标准也明确写在合同中。原告质证意见，这通知与本案无关的，对照相关的责任免除条款，原告没有责任免除的任何情形，被告以此通知作为拒绝理赔的理由没有相应的法律依据。诉讼中，本院依职权调取的证据有：1.（2014）佛顺法乐民初字第634号民事判决书和司法鉴定文书各一份，反映原告在该交通事故赔偿案中的判决情况和所进行的伤残鉴定。原告质证，对真实性无异议，可以证实原告之前所举的判决书的真实性，原告被鉴定为四处残疾。被告质证，对真实性无异议，对关联性有异议，与本案无关联。经过庭审辨证、质证，本院对证据材料作以下认证：1.原告提供的证据1、2，被告对真实性无异议，本院予以采纳。证据3，其中原告是该单位的员工，被告无异议，本院予以采纳；但月工资数额在交通事故案件中本院没有认定，故本案也不予采纳。证据4，与本院调取的证据原件一致，足以采纳。2.被告提供的证据1、2、3，原告对真实性无异议，本院予以采纳。证据4，所适用的比例表有在保险合同中附注，是双方的约定，应予采纳。3.本院调取的证据1，是本院之前作出的裁判文书及该案所采纳的材料，本院予以采纳。本院经审理查明，2012年9月18日，宏业公司为其在佛山市顺德区乐从镇钢铁世界园区内施工的人员向被告投保，被告于2012年9月21日向宏业公司签发保险单，约定被告承保的险种为：泰康建筑工程人员团体意外伤害保险，保险金额为100000元/人；泰康附加建筑工程人员意外伤害团体医疗保险，保险金额为20000元/人；保险期间均为2012年9月19日至2013年1月18日止，不记名承保，被保险人总数100人；申请身故及残疾保险金理赔时，须提交安全生产监督管理部门提供的意外伤害事故证明；在泰康附加建筑工程人员意外伤害团体医疗保险中，免赔额为100元，超过免赔额100元以上的合理治疗费用按100%给付医疗保险金。在泰康建筑工程人员团体意外伤害保险条款第2.3条的意外残疾保险金部分约定，“被保险人在本合同约定的施工现场或者投保人指定且已书面告知本公司的生活区域内遭受意外伤害事故，并因该次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生本合同所附‘人身保险残疾程度与保险金给付比例’（见附表）所列残疾项目之一，本公司按该表所列给付比例乘以本合同项下该被保险人名下的保险金额向该被保险人的意外残疾保险金受益人给付意外残疾保险金。…”第2.4条约定责任免除的各种情形。第3.3条保险金申请的意外残疾保险金申请，“意外残疾保险金受益人作为申请人须填写领取保证金申请书，并须提供下列证明和资料的原件：…(3)由二级以上（含二级）医院或者由双方认可的医疗机构（或者鉴定机构）出具的被保险人残疾程度的资料或者身体残疾程度鉴定书；…”最后的附表为《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》。在泰康附加建筑工程人员意外伤害团体医疗保险条款第2.3条的保险责任约定，“在本附加合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：…本附加合同中所规定的医疗费用是指符合投保地社会基本医疗保险规定的支付范围的医疗费用。不符合前述约定的医疗费用以及投保地社会基本医疗保险规定的完全自费医疗费用和部分自费医疗费用中属于自费部分的医疗费用，不属于本附加合同所规定的医疗费用范围，本公司不承担给付保险金的责任。…”第2.4条约定责任免除的各种情形。2013年1月1日16时许，原告在园区内被一辆重型特殊结构货车撞伤，该事故交警部门认定对方司机承担全部责任。原告之前以交通事故提起赔偿诉讼，本院于2014年12月10日作出（2014）佛顺法乐民初字第634号民事判决书，其中认定原告的医疗费共274839.33元，还有后续治疗费32400元，原告的受伤由广东通济司法鉴定中心鉴定为重度阴茎勃起障碍评为六级伤残，尿道严重狭窄评为八级伤残，骨盆严重畸形愈合评为九级伤残，右下肢功能部分丧失评为十级伤残，遂判决中国太平洋财产保险股份有限公司中山中心支公司共需赔偿原告830435.14元。该案已提起上诉正在二审中。原告认为其是本案人身保险的被保险人，遂于2014年12月30日向本院提起诉讼，要求被告支付保险金。本院认为，本案的保险合同系当事人真实意思表示，合法有效，双方应受保险合同条款的约束。本案中，原告受到的伤害，属于泰康建筑工程人员团体意外伤害保险约定的保险事故，但是否属于被告的保险责任，还需按照该保险条款第2.3条的约定来判断，其中意外残疾保险金约定，“被保险人在本合同约定的施工现场或者投保人指定且已书面告知本公司的生活区域内遭受意外伤害事故，并因该次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生本合同所附‘人身保险残疾程度与保险金给付比例’（见附表）所列残疾项目之一，本公司按该表所列给付比例乘以本合同项下该被保险人名下的保险金额向该被保险人的意外残疾保险金受益人给付意外残疾保险金。…”即原告的伤残需符合“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”所列残疾项目之一，才可由被告按比例给付保险金。虽然原告在交通事故赔偿案中被鉴定为多处伤残，但原告上述多处伤残不一定就此符合“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”所列残疾项目，诉讼中，被告已申请原告再按该表进行评定，本院亦要求原告先进行鉴定，但原告仍然拒绝进行评定，即至今原告没有依据证明其受伤符合保险合同约定的残疾项目，应由其承担举证不能的法律后果，原告请求被告给付该意外残疾保险金100000元，本院不予支持。另原告已确定的医疗费共274839.33元，还有后续治疗费32400元，即使按照泰康附加建筑工程人员意外伤害团体医疗保险条款第2.3条的规定来审查，剔除自费部分，也应超过此项的20000元保险金，故被告应向原告予以给付该20000元。至于被告认为原告在交强险事故中已得到医疗费的赔偿，不应在此再予赔偿，本院认为人身保险是依合同约定而取得赔偿，是一种合同法律关系，是约定之债；而人身损害赔偿是因侵害人的过错而形成的一种侵权之债，是法定之债，两者取得赔偿是依据不同的法律关系，二者是不矛盾的，故被告该项意见，本院不予采纳。对于原告请求被告支付利息，因被告是否应给付保险金在未最终确定前仍存在争议，故原告不能因此要求被告从起诉之日起计付利息。综上所述，根据《中华人民共和国保险法》第二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告泰康人寿保险股份有限公司广东分公司应在本判决发生法律效力之日起十日内支付保险金20000元给原告祝志坚；二、驳回原告祝志坚的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费减半收取为1350元（原告祝志坚已预交），由被告泰康人寿保险股份有限公司广东分公司负担150元，由原告祝志坚负担1200元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。审判员 萧永宜二〇一五年五月二十一日书记员 劳雪清 关注微信公众号“”