（2015）楚中民二终字第57号
裁判日期: 2015-05-21
公开日期: 2015-07-28
案件名称
中国太平洋财产保险股份有限公司禄丰县支公司诉孙应扩意外伤害保险合同纠纷案二审民事裁定书
法院
云南省楚雄彝族自治州中级人民法院
所属地区
云南省
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国太平洋财产保险股份有限公司禄丰县支公司,孙应扩
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十二条第一款，第十八条第一款，第三十九条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
云南省楚雄彝族自治州中级人民法院民 事 裁 定 书（2015）楚中民二终字第57号上诉人（原审被告）中国太平洋财产保险股份有限公司禄丰县支公司。负责人张建福。委托代理人李彦波，国浩（昆明）律师事务所律师，代理权限为特别授权。被上诉人（原审原告）孙应扩，男，汉族。委托代理人汪正乾，云南鸿业律师事务所律师，代理权限为特别授权。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司禄丰县支公司（以下简称太平洋财产保险公司禄丰支公司）因与被上诉人孙应扩意外伤害保险合同纠纷一案，不服禄丰县人民法院（2014）禄民初字第1404号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年3月3日受理后，于2015年4月22日公开开庭审理了本案，上诉人太平洋财产保险公司禄丰支公司的委托代理人李彦波、被上诉人孙应扩及其委托代理人汪正乾到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院经审理查明：2014年3月1日，孙应扩承建禄丰浚琪林大酒店工程施工。毕天文受孙应扩之雇请参与工程施工建设，主要负责看施工图纸。6月6日，孙应扩向太平洋财产保险公司禄丰支公司投保建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险和附加短期意外伤害医疗保险，太平洋财产保险公司禄丰支公司受理后出具了发票和人身保险保险单。该保险单由“投保人及被保险人信息、工程信息、承保责任、免赔、保费合计、保险期间、特别约定”七个部分内容组成，其中，涉及本案的内容如下：“投保人为孙应扩，被保险人人数为50人，投保方式为建筑工程合同造价；承保险种名称为：建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版），保障为综合保障，保额为600000元／人；附加短期意外伤害医疗保险（2013版），保障为意外医疗，保额为60000元／人；免赔为意外医疗保障每人每次事故扣100元免赔后按80%比例给付；保险期间为自2014年6月7日00：00：00起至2014年9月10日00：00：00止”。该保险单无特别约定内容，也未附被保险人的人员名单。7月17日上午，毕天文在施工现场摔伤，孙应扩通过电话向太平洋财产保险公司禄丰支公司报险，太平洋财产保险公司禄丰支公司未到现场进行核实，现场施工人员将毕天文送至禄丰县人民医院进行救治。当日下午，毕天文需转院治疗，孙应扩通过电话向太平洋财产保险公司禄丰支公司说明情况后将毕天文转送至昆明医科大学第一附属医院治疗至8月15日出院，产生医疗费77378.73元（已由孙应扩垫付）。8月29日，孙应扩向太平洋财产保险公司禄丰支公司递交理赔申请及其相关材料。11月6日，中国太平洋财产保险股份有限公司楚雄中心支公司电话告知孙应扩因被保险人毕天文年龄较大，超过保险条款规定的年龄范围，不能赔偿保险金。原审法院认为，保险条款中关于免除保险人责任的约定，应当属于保险人责任免除的条款。本案中的《中国太平洋财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013）条款》第二条第一款约定的被保险人年龄范围和《中国太平洋财产保险股份有限公司附加短期意外伤害医疗保险（2013）条款》的第八条第一款约定的保险金申请的内容，实质上均属于免责条款。本案太平洋财产保险公司禄丰支公司也正是以此为由提出抗辩，要求免除赔偿责任。既然是免责条款，太平洋财产保险公司禄丰支公司就应提供符合保险法第十七条规定的格式条款，对该条款作出足以引起投保人注意的提示，同时对投保人就该条款所含内容进行充分的、符合通常人理解的解释，但太平洋财产保险公司禄丰支公司并未对《中国太平洋财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013）条款》第二条第一款作出诸如加黑、加粗等足以引起投保人注意的提示，也未提交相应证据证明太平洋财产保险公司禄丰支公司已向孙应扩交付保险条款，以及已就保险条款中关于被保险人有年龄限制的条款进行必要的解释和说明。因此，根据《保险法》第十七条的规定，由于太平洋财产保险公司禄丰支公司未履行符合法律规定的提示、说明义务，该条款为无效条款，太平洋财产保险公司禄丰支公司不得以此为依据要求免除赔偿责任。对于《中国太平洋财产保险股份有限公司附加短期意外伤害医疗保险（2013）条款》第八条第一款约定的“保险金的申请”内容，太平洋财产保险公司禄丰支公司未提交相应证据证明孙应扩所提交材料不符合保险金申请条件，而是在孙应扩提交了保险金赔偿申请和相关材料两个多月后，以《中国太平洋财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013）条款》第二条第一款约定了“被保险人年龄在16周岁（含）至65周岁（含）”为由，拒绝支付保险赔偿金。根据保险法第二十三条第一款和第二十四条的规定，由于太平洋财产保险公司禄丰支公司未在法律规定的期限内及时作出核定并通知孙应扩拒付保险金，不得以该条款为依据要求免除赔偿责任。本案中，太平洋财产保险公司禄丰支公司应按保险责任限额支付给被保险人毕天文意外伤害医疗保险赔偿金60000元，因被保险人毕天文受伤入院治疗的费用由孙应扩垫付，被保险人毕天文指定由孙应扩向太平洋财产保险公司禄丰支公司代为行使保险金请求权，故对太平洋财产保险公司禄丰支公司提出的孙应扩无诉讼主体资格的主张，本院不予支持，太平洋财产保险公司禄丰支公司应将本应支付给被保险人毕天文的意外伤害医疗保险赔偿金60000元支付给孙应扩。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十八条、第二十三条、第二十四条的规定，判决如下：由太平洋财产保险公司禄丰支公司于本判决生效之日起十日内支付给孙应扩保险赔偿金60000元。案件受理费减半收取650元，由太平洋财产保险公司禄丰支公司承担。宣判后，太平洋财产保险公司禄丰支公司不服，向本院提起上诉，请求撤销原判决，并改判上诉人不向被上诉人承担任何保险赔偿责任。理由如下：1、根据保险法之规定，在保险事故发生后，被保险人才享有保险金赔偿请求权，本案中，根据《人身保险保险单（副本）》记载以及作为保险合同重要组成部份的我公司《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）条款》第二条第一款以及《附加意外伤害医疗保险（2013版）条款》第二条约定，孙应扩仅只是投保人，而并非被保险人，其不享有诉讼主体资格，原审法院认为被上诉人孙应扩垫付了毕天文医疗费且得到毕天文指定代为行使保险金请求权而享有本案的诉讼主体资格没有任何法律依据，同时也违反了保险法以及其他相关法律法规的规定；2、原审法院认为孙应扩垫付了受伤人员毕天文的医疗费而享有保险请求权无法律以及事实依据。原审法院认定孙应扩在本案中有诉讼主体资格不仅没有法律依据，更违反了保险法的相关规定；3、在本案中，毕天文事故发生时实际年龄已经远远超过了65周岁（其实际年纪为72周岁），依照《人身保险保险单（副本）》记载以及作为保险合同重要组成部分的《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）条款》第二条第一款、《附加意外伤害医疗保险（2013版）条款》第二条约定，其不可能成为“建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险”以及“附加短期意外伤害医疗保险”的被保险人，毕天文因此次事故导致的损失不属于保险责任，不应当由上诉人承担保险赔偿责任。同时上述条款并非《保险法解释（二）》第九条中所规定的“免除保险人责任条款”，该条款并不以解释说明为生效要件；4、本案为“人身意外伤害保险合同纠纷”，其在受保险法调整的同时，也受合同法调整，根据合同法第六十七条规定，在双务合同中，先履行义务一方不履行义务或者履行义务不符合约定的，后履行义务一方有权拒绝履行义务，即享有先履行抗辩权，在本案中，所涉及的保险合同为典型的双务合同，作为合同重要组成部分的《附加意外伤害医疗保险（2013版）条款》第八条赋予了被保险人先履行义务，即被保险人在进行保险索赔时，应当按照该条的要求提供相应的材料，其中包括了保险单原件、保险索赔人身份证明、病历材料及医疗费单据原件以及事发当地政府有关部门出具的事故证明等，而直至一审庭审中被上诉方连最简单的《保险单原件》以及《事故证明》均没有提交法庭，上诉人有权主张先履行抗辩权，原审法院依据保险法第二十三条第一款和第二十四条的规定认为上诉人不得主张先履行抗辩权属于典型的适用法律错误；5、根据《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》第八条规定，对于在诉讼过程中一方当事人对陈述案件事实明确表示的承认，另一方当事人不需要举证，法院对该事实应当予以认定。在本案中，对方所提交诉状中陈述了合同约定的关于不计免赔的约定，对于该约定应当视为被上诉方的自认，而原审法院在认定事实部份却没有进行认定，遗漏了客观事实。被上诉人孙应扩辩称，1、我方作为投保人，事后经被保人毕天文的指定向上诉人主张保险金请求权，故我方具有诉讼主体资格；2、上诉人提交的保险合同是格式条款，在签订合同时没有履行明确说明义务，更没有交付相关的保险条款；3、被上诉人在事故发生后就电话告知了上诉人，上诉人同意住院，理赔时我方根据上诉人的要求提交了相关材料，但两个月后保险公司拒赔；4、我方诉请的60000元保险赔偿金是按合同约定在代为垫付的医疗费77378.73元的基础上，扣除100元后按80%比例计算的，对此一审判决也予以充分考虑，不存在遗漏认定的问题。综上，上诉人的上诉理由不能成立，请予维持原判。二审中，双方未提交新证据。本院二审查明的事实与一审查明的事实相同。本院经审理认为，上诉人太平洋财产保险公司禄丰支公司的上诉请求是否成立，关键在于孙应扩是否具有本案所涉保险合同项下保险金请求权的主体资格。根据《中华人民共和国保险法》第十二条第五款之规定“被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。”被保险人享有保险金的请求权。本案被保险人为与孙应扩存在雇佣关系，并在孙应扩承建的禄丰浚琪林大酒店施工现场从事管理和施工的人员。孙应扩是保险合同的投保人，而非被保险人，故其不具有保险金请求权的主体资格。本案系意外伤害保险合同，属于人身保险合同范畴，《中华人民共和国保险法》第十八条第三款规定“受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人。投保人、被保险人可以为受益人。人”理”据此，受益人可以享有保险金请求权，但是，根据《中华人民共和国保险法》第三十九条规定“人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。投保人指定受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。”除了被保险人及其近亲属以外的其他任何人包括投保人，不得被指定为受益人，据此，投保人孙应扩本人也不是受益人。根据以上保险法的规定，享有保险金请求权的主体资格只能是法定的，不能依当事人双方之间的授权、指示、许可而取得，孙应扩主张其为毕天文垫付治疗费、毕天文指定其代为行使保险金请求权于法无据，不能成立。综上，被上诉人孙应扩既不是本案所涉的人身保险合同的被保险人，也不是受益人，依法不具有保险金请求权的主体资格，故原审判决不当，应予撤销，同时应驳回原审原告孙应扩的起诉。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，裁定如下：一、撤销（2014）禄民初字第1404号民事判决；二、驳回原审原告孙应扩的起诉。原审案件受理费650元（已交），退回原审原告孙应扩，二审案件受理费1300元（已交），退回上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司禄丰县支公司。本裁定为终审裁定。审判长 刘宗根审判员 李雪江审判员 段雨函二〇一五年五月二十一日书记员 王丕君 来自：