（2015）南商初字第20284号
裁判日期: 2015-05-21
公开日期: 2017-04-19
案件名称
周某与中国平安财产保险股份有限公司青岛分公司保险纠纷一审民事判决书
法院
青岛市市南区人民法院
所属地区
青岛市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
周某,中国平安财产保险股份有限公司青岛分公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十七条第一款
全文
青岛市市南区人民法院民 事 判 决 书（2015）南商初字第20284号原告周某。法定代理人周舜，男，汉族，1971年10月6日出生，住山东省青岛市市南区。委托代理人于晓枫，山东恒盛德律师事务所律师。被告中国平安财产保险股份有限公司青岛分公司，住所地山东省青岛市市南区香港西路67号A2层、15层，组织机构代码264577049。负责人李培义，职务总经理。委托代理人赵清，山东琴岛律师事务所律师。委托代理人刘震，山东琴岛律师事务所律师。原告周某与被告中国平安财产保险股份有限公司青岛分公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告委托代理人于晓枫，被告委托代理人赵清到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，原告参加山东旅游有限公司青岛分公司组织的台湾旅游，并通过该公司购买被告《平安旅行意外保险》一份。后原告在旅游过程中受伤，产生医疗费等费用，后经鉴定原告之伤构成十级伤残，原告要求被告理赔未果，请求判令：1、被告赔偿原告各项损失计6万元；2、本案诉讼费、快递费等费用由被告承担。被告辩称，若原告在被告处投保，被告应在保险限额内承担保险责任。根据保险合同约定，自费药部分被告不承担保险理赔责任。原告的残疾程度应按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》确定的伤残标准确定，并据此进行赔付，但根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，原告伤情并不构成残疾。原告自费药、牙齿整形等费用不在被告理赔范围内，被告亦不承担理赔责任。经审理查明：一、2013年1月18日，山东旅游有限公司青岛分公司作为投保人通过网络为原告周某等23人在被告处投保保险合同号码为11136161900082395978的平安旅行意外伤害保险，保障内容包含意外伤害身故和残疾赔偿限额30万元，意外伤害医疗赔偿限额3万元，保险期间自2013年1月19日0时起至2013年1月29日24时。二、原告周某参加山东旅游有限公司青岛分公司2013年1月19日至26日台湾环岛8日游期间，于1月21日晚意外摔伤，致两颗上门牙断裂。后原告分别在中国人民解放军济南军区青岛第二疗养院和青岛市口腔医院花费医疗费共计7380.99元。三、2014年4月8日，经原告委托，青岛青大司法鉴定所作出青大司法鉴定所[2014]医鉴字第781号鉴定意见书，认定原告周某牙齿损伤构成十级伤残。该鉴定书还出具鉴定意见认为原告周某牙齿一次烤瓷修复治疗费用建议为32004800元，需89年更换一次。被告认为该鉴定意见系原告单方委托，且适用标准是工伤标准，按照保险合同约定，应按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中确定的伤残标准认定，申请法院对原告伤情进行重新鉴定。四、被告提交平安旅行意外伤害保险条款一份，证明依据该条款第五条第二款约定，被保险人的伤残应按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》赔付，原告伤残未达到该表约定的伤残程度，不属于合同约定的赔付范围。依据第五条第三款约定，原告自费药被告不予赔付。依据第八条约定，牙齿整形费、牙齿修复费、镶牙费不在被告理赔范围内。原告经质证，对该证据不予认可，认为被告在订立合同时，没有将该条款提供给原告，被告也没有尽到保险法及司法解释规定的对免责条款及比例赔付等相关条款的提示和明确告知义务，因此相应条款内容对原告不产生法律效力。经查明，平安旅行意外伤害保险条款第五条第二款约定：在保险期间内，被保险人在旅行期间遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例表乘以意外伤害保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾赔偿金。第三款约定：在保险期间内，被保险人在旅行期间遭受意外伤害事故，并在符合本条款第二十七条释义的医院进行治疗，保险人就被被保险人自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币100元的部分，给付医疗保险金。第八条约定：下列费用，保险人不承担给付保险金责任：……（三）营养费、康复费、辅助器具费、整容费、美容费、修复手术费、牙齿整形费、牙齿修复费、镶牙费、护理费、交通费、伙食费、误工费、丧葬费。被告未提交投保单等相关证据证明将保险条款交付给了投保人，且对《人身保险残疾程度与给付比例表》及免责条款尽到了明确说明义务。上述事实有保险单、门诊病历、医疗费单据、司法鉴定意见书、保险条款等及当事人陈述在案佐证，经庭审质证及本院审核，可以采信。本院认为，本案争议的焦点为一、被告是否对保险条款中《人身保险残疾程度与给付比例表》及免责条款履行了提示与明确说明义务？二、自费药是否属于被告赔付范围？关于焦点一、保险条款所附的《人身保险残疾程度与给付比例表》约定保险人按照被保险人的伤残程度按比例承担给付保险金责任，免除了保险人的部分赔偿责任，因此，上述内容属于责任免除条款，被告依法应对上述内容负有明确说明义务，未作提示和明确说明的，该条款不产生效力。被告应对保险合同中免责条款是否向投保人履行了明确说明义务负有举证责任。本案中被告没有证据证明其已将附有《人身保险残疾程度与给付比例表》的保险条款交付给了投保人，也无证据证明已就保险条款对投保人告知并对该比例表及免责条款进行了明确说明。因此保险条款所附的《人身保险残疾程度与给付比例表》及免责条款对原告不发生法律效力。故原告受到的意外伤害，按照工伤评定标准作出的伤残等级评定不违反保险条款的规定，原告据此向被告主张意外伤残保险赔偿金，本院予以支持。被告要求按照《人身保险残疾程度与给付比例表》确定的伤残标准重新鉴定的申请，本院不予采纳。参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条规定，“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算”，原告的伤残根据鉴定结论，构成十级伤残，对应的残疾赔偿金为76588元（38294元×20年×10%），该金额在保险金赔偿限额内，本院予以支持。因免责条款对原告不发生法律效力，被告辩称原告的牙齿整形费、牙齿修复费、镶牙费不在保险赔付范围的抗辩理由，本院亦不予采纳。关于焦点二，根据保险条款的约定，保险人就被保险人自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币100元的部分，给付医疗保险金。被告并未举证证明自费药超出国家基本医疗保险的标准及数额，因此对被告的此项抗辩本院亦不予支持。因此原告主张被告赔付其医疗费共计7380.99元，未超出意外伤害医疗赔偿限额，本院予以支持。关于原告主张的后续治疗费33600元，因该费用尚未实际发生，被告不应予以赔付。综上，被告就本案应在赔偿限额内承担的给付保险金数额为83968.99元（7380.99+76588）。原告仅主张被告赔付保险金6万元未超出上述保险金赔偿限额，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条之规定，判决如下：被告中国平安财产保险股份有限公司青岛分公司于判决生效后十日内给付原告保险赔偿金6万元。案件受理费1300元，由被告承担。因原告已预交案件受理费，被告中国平安财产保险股份有限公司青岛分公司于判决生效后十日内将相应款项给付原告。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向山东省青岛市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省青岛市中级人民法院。审 判 长 乔 青人民陪审员 钟 芳人民陪审员 安子薏二〇一五年五月二十一日书 记 员 王 瑜 来源：