（2015）苏中民终字第01251号
裁判日期: 2015-05-21
公开日期: 2015-12-21
案件名称
詹承航与中国人民财产保险股份有限公司苏州工业园区支公司、张飞机动车交通事故责任纠纷二审民事判决书
法院
江苏省苏州市中级人民法院
所属地区
江苏省苏州市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人民财产保险股份有限公司苏州工业园区支公司,詹承航,张飞
案由
机动车交通事故责任纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
江苏省苏州市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）苏中民终字第01251号上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司苏州工业园区支公司，住所地江苏省苏州工业园区星海街198号星海大厦4幢601室。负责人钱红兵，该公司总经理。委托代理人徐妍妍，江苏天豪（苏州）律师事务所律师。委托代理人任晶。被上诉人（原审原告）詹承航。委托代理人李青，上海市鸿生律师事务所律师。委托代理人罗卫东，上海市鸿生律师事务所律师。被上诉人（原审被告）张飞。上诉人中国人民财产保险股份有限公司苏州工业园区支公司（以下简称人保园区支公司）因与被上诉人詹承航、张飞机动车交通事故责任纠纷一案，不服江苏省昆山市人民法院（2014）昆民初字第2875号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年2月27日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。原审法院经审理查明：2014年5月25日17时30分许，张飞驾驶冀D×××××重型自卸货车沿昆山市开发区南浜路由西向东行驶至夏西街右转，与沿南浜路由西向东直行行驶的由詹承航驾驶的昆KS144631电动自行车相撞，致使詹承航受伤及二车不同程度损坏的道路交通事故。经昆山市公安局交通巡逻警察大队认定：张飞负该起道路交通事故的全部责任。后詹承航被送往昆山市第一人民医院治疗，2014年5月28日转入苏州大学附属第二医院住院治疗。期间医生多次开出门诊处方笺要求加强营养补充人血白蛋白。2014年8月9日詹承航出院。詹承航共支付住院医疗费249206.85元，购买残疾辅助器具花去870元，根据医嘱购买人血白蛋白花去9072元，根据医嘱外购药花去3712元。该肇事车辆在中国太平洋财产保险股份有限公司邯郸中心支公司投保交强险，并已经先期支付医疗费用赔偿限额内10000元，交强险保险期限为2013年12月10日至2014年12月9日，交强险医疗费用赔偿限额10000元，死亡、伤残赔偿限额110000元，财产损失赔偿限额2000元；在人保园区支投保商业第三者责任保险，商业第三者责任保险期限为2014年2月18日至2015年2月17日，商业第三者责任保险赔偿限额1000000元，含不计免赔险。上述事实由身份证、驾驶证、行驶证、交强险及商业险保单、道路交通事故认定书、出院记录、病危通知书、出院证明、医疗费收据、残疾辅助器具费、医院处方笺、发票及各方当事人在庭审中的陈述予以证实。原审原告詹承航的诉讼请求为：要求法院判令：1、依法判令张飞、人保园区支公司赔偿詹承航医药费等共计262860.85元；2、依法判令人保园区支公司在商业第三者责任险范围内承担赔偿责任；3、本案诉讼费由张飞、人保园区支公司承担。原审法院认为：因生命、健康、身体遭受侵害的，赔偿权利人有权要求赔偿义务人赔偿相应损失。詹承航因与张飞发生交通事故而致人身损害，故双方当事人应当根据事故责任承担相应的赔偿责任。本次事故经昆山市公安局交通巡逻警察大队认定，张飞负该起交通事故的全部责任，故由张飞承担赔偿责任。由于张飞驾驶的冀D×××××重型自卸车在中国太平洋财产保险股份有限公司邯郸中心支公司投保交强险，交强险限额部分应该由中国太平洋财产保险股份有限公司邯郸中心支公司赔偿，超出交强险部分由人保园区支公司在保险责任限额内先行承担赔偿责任，不足部分再由赔偿义务人承担赔偿责任。关于詹承航的损失，原审法院认定医疗费261990.85元，残疾辅助器具870元。人保园区支公司提出非医保用药不应赔付的主张，并未能提供证据证明，原审法院不予采信。上述损失合计262860.85元，超出交强险限额外的251990.85元应由人保园区支公司予以赔偿。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第四十八条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条的规定，原审法院判决：中国人民财产保险股份有限公司苏州工业园区支公司赔偿詹承航损失251990.85元，于判决生效后十日内履行完毕。案件受理费897元，由詹承航负担34元，由张飞负担863元，此款詹承航已预交，张飞于判决生效后十日内给付詹承航。上诉人人保园区支公司不服上述民事判决，向本院提起上诉称：依据机动车三者险第二十七条之约定，保险人要按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。一审中，上诉人已经提供非医保用药清单等相关材料证明，本案应当根据保险条款约定扣除非医保用药。综上，请求二审法院撤销原判并依法改判，二审诉讼费用由被上诉人承担。被上诉人詹承航辩称：对上诉人的上诉请求不予认可，其上诉理由不能成立，请求驳回上诉。被上诉人张飞未作答辩。二审另查明，人保园区支公司一审中提交的《中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》第二十七条第二款约定：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。”一审中，人保园区支公司提供加盖其公司理赔业务章的医疗费用审核清单，主张扣除基本医疗保险范围外医疗费用64812.67元，该清单形式为在詹承航提供的住院费用清单及购药发票相应费用名称后书写扣减金额，其中，詹承航在药店购买药物的费用人保园区支公司主张按照基本医疗保险标准扣除30%。詹承航质证认为治疗产生的医药费都是按照医院要求适用，属于合理范围，自费不等同于在基本医疗保险范围之外，且保险合同第二十七条的约定是保险人核定医疗费用的方式与标准，并不等同于保险公司对基本医疗保险范围之外的医疗费用不予赔偿，人保园区支公司也不是核定医保的单位，上述条款是格式条款、免责条款，对于我方及被保险人不产生效力；张飞经一审法院依法通知未按时到庭参加庭审，对此未发表质证意见。以上事实，由人保园区支公司一审提供的《中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》、医疗费用审核扣减清单以及当事人陈述予以证实。二审查明的其他事实与原审法院查明事实一致。本院认为：对于受害人而言，诊疗项目、范围以及用药标准之决定权在于实施救治的医疗机构，其并无能力对医疗费用项目和标准加以控制，本案中并无证据否定医疗机构救治的合理性，人保园区支公司要求根据商业三者险条款第二十七条的约定按照国家基本医疗保险标准对医疗费用进行核定，必须就国家基本医疗保险标准之外的用药及国家基本医疗保险标准内与该用药疗效相同或者相近的可替代性用药的名目和价格尽到相应的举证责任。人保园区支公司仅提供了自制的医疗费用审核清单，即在詹承航提供的住院费用清单及购药发票上备注核减金额，未能提供可替代性用药名称、价格或其他相应证据说明核减原因，詹承航对上述证据也不予认可，故人保园区支公司提供的证据尚不足以证明其主张核减费用的合理性，故对其主张按照国家基本医疗保险标准对医疗费进行核减的上诉请求，本院不予支持。综上，上诉人的上诉主张不能成立，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1794元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司苏州工业园区支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 顾 平代理审判员 姚 望代理审判员 郭 锐二〇一五年五月二十一日书 记 员 沈华君 百度搜索“”