（2014）泗商初字第00729号
裁判日期: 2015-05-21
公开日期: 2015-12-22
案件名称
吴荟茹与紫金财产保险股份有限公司宿迁中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
泗阳县人民法院
所属地区
泗阳县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
吴荟茹,紫金财产保险股份有限公司宿迁中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十七条第一款，第二十三条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百四十二条
全文
江苏省泗阳县人民法院民 事 判 决 书（2014）泗商初字第00729号原告吴荟茹。法定监护人吴思杨。委托代理人高锦旗，江苏八面锋律师事务所律师。被告紫金财产保险股份有限公司宿迁中心支公司，住所地宿迁市洪泽湖路114号。负责人吴龙，该公司总经理。委托代理人程铁兵，该公司员工。原告吴荟茹诉被告紫金财产保险股份有限公司宿迁中心支公司（以下简称紫金保险宿迁公司）人身保险合同纠纷一案，本院2014年11月14日立案受理。被告紫金保险宿迁公司在提交答辩状期间向本院提出管辖权异议申请，本院于2015年2月3日依法驳回该公司对管辖权的异议。本案依法由审判员刘慧玲适用简易程序于2015年3月9日在本院第十四法庭公开开庭进行了审理。原告吴荟茹的委托代理人高锦旗、被告紫金保险宿迁公司的委托代理人程铁兵到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告吴荟茹诉称：原告系泗阳县王集镇庄刘小学学生，2013年9月1日，原告通过学校在被告紫金保险宿迁公司投保了学生意外伤害保险，其中附加学生住院医疗保险金额为60000元，保险期间自2013年9月1日至2014年8月31日。2014年8月11日，原告因病住院治疗，花费医疗费43011.5元。后原告向被告申请赔偿未果。现请求人民法院判令被告紫金保险宿迁公司支付原告保险金43011.5元并承担本案诉讼费用由。原告吴荟茹为了证明自己的诉讼主张，提供了以下证据：1、学生意外伤害保险凭证，证明保险期间是2013年9月1日0时起至2014年8月31日24时止，该凭证中只能反映出保险的险种，对保险责任范围和责任免除均没有反映。2、上海交通大学医学院附属儿童医学中心出院记录、医疗住院收费票据、费用清单、泗阳县新型农村合作医疗费用补偿结报单，证明原告于2014年8月11日住院治疗，花费医疗费用43011.5元。3、泗阳县王集镇庄刘小学出具的证明，证明原告于2013年8月31日在学校投保。被告紫金保险宿迁公司辩称：原告系先天性疾病住院治疗，不属于保险责任范围，因此我公司不应赔偿。如果判决赔偿，应当扣除原告已经在医疗保险部门获得的21105.75元的赔偿数额。被告紫金保险宿迁公司为了支持自己的答辩主张，提���了以下证据：学生意外伤害险保险条款摘要样本一份，证明保险公司提供了保险凭证，该保险凭证后面附有保险条款，经庭审质证，对原告吴荟茹提供的证据，被告紫金保险宿迁公司的意见是：证据1是原告为了起诉需要到保险公司打印的保险单抄件，不能反映保险凭证的原貌。证据2、3真实性均没有异议。对被告紫金保险宿迁公司提供的证据，原告吴荟茹的意见是：真实性没有异议，但是该保险凭证上没有投保人可签字的部位，被告应当举证证明该公司已经将责任免除条款向原告告知。本院认证意见：原告提供的证据1虽不是保险单原件，但是系被告出具给原告的保险单抄件，该证据能够证明原被告之间存在保险合同关系，以及双方对保险期间、保险险种、保险金额等进行了约定。原告提供的证据2、3的真实性，被告没有异议，本院��此予以确认，证据2可以证明原告出生后发现腰背部肿块伴左足畸形，于2014年8月11日因骶尾部畸胎瘤和脂肪脊髓脊膜膨出住院治疗，花费医疗费用43011.5元，并在泗阳县王集镇新型农村合作医疗管理委员会得到补偿21105.75元的事实。证据3可以证明原告在泗阳县王集镇庄刘小学购买保险的事实。被告提供的学生意外伤害险保险条款摘要样本，原告认可其真实性，本院予以确认，该保险样本仅可以证明原告所投保的保险关于保险责任、责任免除等方面的约定，不能证明被告已经将保险单、保险条款已经交付给原告，以及将保险条款和责任免除条款的内容已经向原告作出释明。本院经审理查明：原告吴荟茹系泗阳县王集镇庄刘小学学生，出生后发现腰背部肿块伴左足畸形。2013年8月31，原告吴荟茹通过所在学校在被告紫金保险宿迁公司投保了��份学生意外伤害保险，被保险人为其本人，保险期间自2013年9月1日0时起至2014年8月31日24时，保险险种为附加学生意外伤害医疗保险、保额3000元，附加学生住院医疗保险、保额60000元，学生人身意外伤害保险、保额30000元。紫金保险宿迁公司学生意外伤害保险条款中关于学生住院医疗保险责任部分约定：被保险人在本附加合同保险期间内遭受意外伤害事故或于保单生效三十日后（续保者自续保生效后）因疾病，经医院诊断必须住院治疗，保险人就其在保险人指定或认可的医院进行治疗期间实际支出的床位费、手术费、药费、治疗费、化验费、放射费、检查费等合理医疗费用，按下列级距分段计算给付医疗保险金：人民币100元以上至1000元之间部分，给付比例50%；人民币1000元以上至5000元之间部分，给付比例60%；人民币5000元以上至10000元之间部分，给付比例70%；人民币10000元以上至30000元之间部分，给付比例80%；人民币30000元以上部分，给付比例90%。当保险期间结束时，被保险人必须且连续接受住院治疗的，保险人则继续承担保险责任三十天，但累计给付金额达到保险金额时，保险责任终止。保险人责任免除事项约定：因下列情形之一，造成被保险人意外伤害身故、意外伤害××或者医疗费用支出的，保险人不负给付保险金责任：……13.被保险人首次投保我公司本保险前所患××及已有的××的治疗和康复治疗；……16.已参加城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗保险，且属于上述医疗保险应支付的医疗费用。……2014年8月11日，原告吴荟茹到上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心住院治疗，行脊髓肿瘤切除手术，至2014年8月27日出院，共计花费医疗费用43011.5元。后原告从泗阳县王集镇新型农村合作医疗管理委员会获得医疗费用补偿21105.75元原告吴荟茹向被告紫金保险宿迁公司申请理赔未果。原被告双方对本案存在的争议是：一、原告因病住院治疗是否属于被告保险责任范围。二、如果被告应负保险责任，对原告从泗阳县王集镇新型农村合作医疗管理委员会获得的医疗费用补偿21105.75元是否应当予以扣除。关于争议焦点一，本院认为，原告吴荟茹投保的学生意外伤害保险条款中约定“被保险人在本附加合同保险期间内遭受意外伤害事故或于保单生效三十日后（续保者自续保生效后）因疾病，经医院诊断必须住院治疗，保险人就其在保险人指定或认可的医院进行治疗期间实际支出的床位费、手术费、药费、治疗费、化验费、放射费、检查费等合理医疗费用”为学生住院医疗保险的保险人保险责任范围，��于保险单生效三十日后因疾病住院治疗，可以理解为保险单生效三十日后因先天性疾病住院治疗，还可以理解为因保险单生效三十日后所患××住院治疗，由于保险条款系被告紫金保险宿迁公司提供的格式条款，因此应当作出对该公司不利的解释。况且在保险条款中还约定“被保险人首次投保我公司本保险前所患××及已有的××的治疗和康复治疗”为保险人的责任免除情形，由此可见，在保险前所患××及已有的××的治疗和康复治疗，本属于保险责任范围，只是保险人依照与被保险人之间的合同约定而不承担的保险责任，是对保险责任的限制。所以，原告吴荟茹在保险期间因行脊髓肿瘤切除手术住院治疗属于被告紫金保险宿迁公司的保险责任范围。关于争议焦点二，本院认为，被告紫金保险宿迁公司主张原告吴荟茹在农村合作医疗保险部门已获得的医疗费��补偿21105.75元，属于保险人责任免除情形，应当予以扣除，被告紫金保险宿迁公司在订立合同时虽然采用了足以引起投保人注意的符号、字体等特别标识对免责条款进行了提示，但是该公司未能提供证据证明其已将保险条款中有关责任免除条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出了解释，原告吴荟茹对此也不予认可，故该免责条款对原告不产生效力。对原告吴荟茹已获得的医疗费用补偿21105.75元，被告紫金保险宿迁公司不应在保险金中予以扣除。综上，本院认为，原被告之间的学生意外伤害保险合同成立并有效，对原告吴荟茹在保险期间内因疾病支付的医疗费用43011.5元，被告紫金保险宿迁公司应当按照合同约定予以支付34060.35元。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第二十三条、《中国人民共和国合同法》第四十一条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：被告紫金保险保险有限公司宿迁中心支公司于本判决发生法律效力之日起十日内支付原告吴荟茹保险金34060.35元。如果未按本判决指定的期间履行上述给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费875元减半收取438元，由原告吴荟茹负担112元，被告紫金保险保险有限公司宿迁中心支公司负担326元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省宿迁市中级人民法院。根据《诉讼费用交纳办法》的规定，向江苏省宿迁市中级人民法院预交上诉案件受理费875元。宿迁市中级人民法院诉讼费账户户名：宿迁市财政局国库处。汇款账号：46×××80。开户行：中国农业银行宿城支行。审判员 刘慧玲二〇一五年五月二十一日书记员 刘 媛 更多数据：搜索“”来源：