（2015）汕中法民二终字第50号

裁判日期: 2015-05-21

公开日期: 2015-07-02

案件名称

车家燕与平安养老保险股份有限公司汕头中心支公司意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书

法院

广东省汕头市中级人民法院

所属地区

广东省汕头市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

车家燕,平安养老保险股份有限公司汕头中心支公司

案由

意外伤害保险合同纠纷,意外伤害保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款

全文

广东省汕头市中级人民法院民事判决书（2015）汕中法民二终字第50号上诉人（原审原告）车家燕。委托代理人陈洵，广东龙湖律师事务所律师。委托代理人李俊斌，广东龙湖律师事务所实习律师。被上诉人（原审被告）平安养老保险股份有限公司汕头中心支公司。负责人张绍辉，总经理。委托代理人李小壮。委托代理人李碧琦。上诉人车家燕因与被上诉人平安养老保险股份有限公司汕头中心支公司（下称平安养老汕头公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服汕头市金平区人民法院（2014）汕金法民三初字第223号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2015年3月17日公开开庭审理了本案。上诉人车家燕及其委托代理人陈洵、被上诉人平安养老汕头公司的委托代理人李小壮到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院经审理查明，2013年6月16日，汕头市澄海区卓群五金塑料制品厂在平安养老汕头公司投保了平安团体人身保险（保险项目为团体意外伤害150000元及附加意外医疗15000元、附加现金补贴5份），保险期间自2013年6月17日起至2014年6月16日止。该保险合同在《平安团体意外伤害保险条款》第四条保险责任中约定“（二）意外残疾保险金被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本合同所附残疾程度与给付比例表所列残疾之一的，本公司按该表所列比例乘以其意外伤害保险金额给付意外残疾保险金。……”，该条款所附的《残疾程度与给付比例表》中载明第六级残疾给付比例为15％。在《平安附加意外伤害团体医疗保险条款》第四条保险责任中约定“被保险人每次因遭受意外事故并在医院进行治疗的，本公司就其该次意外事故发生之日起180日内发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，在扣除约定的免赔额后，按约定的比例给付意外医疗保险金”，其中按照保险合同特别约定，平安养老汕头公司应为医疗费用超过100元以上的部分按100％比例给付。在《平安附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险条款》第四条保险责任中约定“被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故经医院确诊必须住院治疗的，本公司按其合理住院日数乘以10元住院日额现金补贴给付意外住院医疗现金补贴”。在《团体人身险投保单》的投保人告知声明书上已载明：“我单位已就保险事宜与全部被保险人进行了宣导和沟通。凡参与该保险的全部被保险人均符合险种条款所约定的投保条件，并了解保障内容且同意由我单位统一办理投保事项；……”，该栏有投保单位即汕头市澄海区卓群五金塑料制品厂的签章确认。2013年12月12日车家燕因意外伤害致右手伴出血、疼痛伴功能障碍入澄海东门兵营医院治疗，后于2014年1月1日出院，住院20天，共支付医疗费16617.92元。伤愈后，平安养老汕头公司作为委托人委托汕头大学司法鉴定中心为车家燕的伤情进行司法鉴定，鉴定意见为保险六级残疾。原审法院经审理认为，汕头市澄海区卓群五金塑料制品厂与平安养老汕头公司之间订立的保险合同，系双方当事人的真实意思表示，且该合同不违反法律法规的强制性规定，应为有效。车家燕作为被保险人和受益人可以依据合同向平安养老汕头公司主张赔偿，是本案适格主体。车家燕在保险期间内发生意外事故，平安养老汕头公司应根据合同条款在承保限额内对车家燕的合理损失进行赔偿。本案争议的焦点是：（一）、《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的效力问题。（二）、车家燕没有在约定的定点医院治疗，医疗费用是否符合意外医疗赔付范围的问题。（一）关于《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的效力问题。在《团体人身险投保单》的投保人告知声明书上已载明：“我单位已就保险事宜与全部被保险人进行了宣导和沟通。凡参与该保险的全部被保险人均符合险种条款所约定的投保条件，并了解保障内容且同意由我单位统一办理投保事项；……”，该栏有投保单位即汕头市澄海区卓群五金塑料制品厂的签章，能够证明保险人已尽了明确说明义务，投保人就合同的内容和条款也全部了解且已告知全部被保险人。《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》是本案保险合同所附的条款，它是由中国人民银行下发并由中国保险监督管理委员会批准执行，属于全国人身保险行业的行业规范，是开展人身保险业务保险公司必须遵守的规范，不是保险公司单方强加的独创的规范，而且该《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》投保单位也签章认可，对双方具有法律约束力。虽然投保单上没有车家燕的签名，但这是投保单位与车家燕之间的内部沟通问题，责任应在投保单位。因此车家燕主张《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》是无效的，请求平安养老汕头公司支付团体意外伤害保险赔偿金150000元依据不足，应不予支持。车家燕在伤愈后，经平安养老汕头公司委托，汕头大学司法鉴定中心依据《法医临床检验规范（SF／ZJD0103003-2011）》和《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对车家燕的伤情进行鉴定，评定车家燕为保险六级伤残。因此平安养老汕头公司抗辩应以残疾程度与给付比例表中所列明的第六级给付比例为15％（150000元×15％＝22500元）进行赔付的理由成立，应予以采信。（二）关于车家燕没有在约定的定点医院治疗，医疗费用是否符合意外医疗赔付范围的问题。本案保险合同所附带的《平安附加意外伤害团体医疗保险条款》第二十二条对医院的释义是“指本公司与投保人约定的定点医院，未约定定点医院的，即指中华人民共和国境内（港、澳、台地区除外）合法经营的二级以上（含二级）公立医院”，但条款中并没有对相关的定点医院进行详细列明，且车家燕在受伤后肯定是及时到医院抢救治疗，若还要先查询定点医院后再就医未免会耽误伤情，甚至危及生命。因此平安养老汕头公司车家燕就诊的医院不在保险合同约定的范围内理由不成立，应不予采纳。车家燕因意外伤害住院治疗并支出医疗费用16617.92元，且车家燕提交了《住院收费汇总明细清单》，这些用药是医生根据患者病情决定，并非患者所能绝对控制，属于理应赔付患者因治疗伤病而支出的合理费用。因此平安养老汕头公司抗辩对不属于社保类用药不予赔付的理由不成立，应不予支持。按照保险合同约定，平安养老汕头公司应扣除100元免赔额后再进行赔付，车家燕实际所支付的医疗费用已超出附加意外伤害团体医疗保险金额，故平安养老汕头公司应在平安附加意外伤害团体医疗保险的限额内赔付车家燕15000元。车家燕请求平安养老汕头公司赔付附加现金补贴1000元，平安养老汕头公司没有异议，应予以认定。平安养老汕头公司主张其无需承担本案诉讼费，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十八条和《诉讼费用交纳办法》第二十九条的规定，诉讼费用由败诉方负担，故其主张依法无据，应不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十二条第一款、第十三条、第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百一十八条的规定，判决：一、平安养老汕头公司于判决发生法律效力之日起三日内赔付车家燕38500元。二、驳回车家燕的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半1806元（已减半收取），由平安养老汕头公司负担负担381元，由车家燕负担1425元。上诉人车家燕不服原审判决，上诉请求撤销原审判决，改判为支持车家燕的原审诉讼请求并由平安养老汕头公司承担本案的诉讼费用。事实和理由如下：原审法院认为：“在《团体人身险投保单》的投保人告知声明书上已载明‘我单位已就保险事宜与全部被保险人进行了宣导和沟通。凡参与该保险的全部被保险人均符合险种条款所约定的投保条件，并了解保障内容且同意由我单位统一办理投保事项……’该栏有投保单位即汕头市澄海区卓群五金塑料制品厂的签章，能够证明保险人已尽了明确说明义务，投保人就合同的内容和条款也全部了解且已告知全部被保险人。”并认定《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》是有效的。原审法院对此系认定事实错误且不负责任，适用法律明显不当。理由如下：第一，平安养老汕头公司用来支持其抗辩理由的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，系通过设定赔付标准的方式限制或免除保险人应承担责任、排除被保险人依法享有的权利的格式条款、免责条款。原审法院适用法律明显错误，原审法院有选择性的适用司法解释的条款，却忽视了最重要的条款，最重要的条款即《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”。本案的给付比例表将赔偿设定1－7级，每级按不同比例进行计算，明显为上述条款的“比例赔付”，属于“免除保险人责任的条款”。第二，该投保人告知声明书是由平安养老汕头公司统一设定的格式文书，并不是投保人在真正实际阅读保险合同内容的基础上而做出的真实想法的声明书，投保人在此声明书上盖章最多也只能证明投保人履行了签订合同的后续手续，或只是对保险合同的内容和条款是部分了解，或者说是对保险合同的组成部分或框架有大概的了解，且该说明事项栏并没有上诉人车家燕的签名，并不能因此推定投保人对保险合同的免责条款有了具体详细的了解。平安养老汕头公司也缺乏有力充分的证据证明其对免责条款已经尽到了合理的提示说明义务，且履行了就免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或口头形式向投保人或被保险人作出解释，以使投保人或被保险人明了该条款的真实含义和法律后果的明确说明义务。第三，平安养老汕头公司提交的《保险层级信息表》，里面的最高保额和最低保额都是空白的，并没有一个明确的说明内容。在保险条款中，意外残疾保险金的赔偿方式和赔偿依据，平安养老汕头公司对相应的字体都是没有以加黑加粗的字体等适当的方式来足以引起投保人的注意，也没有证据证明对该赔偿方式尽了应有的提示和明确说明义务。被上诉人平安养老汕头公司答辩称，第一，对原审判决认定事实没有异议；第二，车家燕将保险条款的明确说明对象理解为被保险人与保险法的规定不符，本案所涉保险合同的投保人是汕头市澄海区卓群五金塑料制品厂，而非车家燕，投保人自2010年起连续四年均在平安养老汕头公司处投保同一类型的险种，平安养老汕头公司签发的保险合同中明确载明了具体的保险责任和赔付范围，投保人在投保单和回执上均已盖章确认，平安养老汕头公司也履行了保险条款的明确说明义务，合同合法有效，各方应按照合同的约定执行。本院经审理查明，原审判决查明的事实与本案的证据一致，本院予以确认。本院认为，本案是保险合同纠纷，本案当事人诉辩争议的焦点是涉讼保险合同所附《残疾程度与给付比例表》是否有效。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，保险人应当向投保人说明合同的内容；对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应向投保人作出提示和明确说明。故在投保人与被保险人并非同一的情况下，被保险人并非保险人履行合同条款提示说明义务的对象。再结合本案原审已经质证认定的证据和当事人的陈述，本案涉讼保险合同的保险人、投保人、被保险人分别是平安养老汕头公司、汕头市澄海区卓群五金塑料制品厂、车家燕，保险人平安养老汕头公司依据投保人汕头市澄海区卓群五金塑料制品厂签章确认的相关投保人告知声明书，证明其已就涉讼保险合同条款向投保人尽到法定的提示和明确说明义务，车家燕对此予以否认但未能提供相反证据予以证明。因此，无论涉讼保险合同所附《残疾程度与给付比例表》是否属免除保险人责任条款，车家燕依其被保险人身份上诉主ＸＸ安养老汕头公司对合同条款未尽明确说明义务均缺乏事实和法律依据，本院不予采纳。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3612元，由上诉人车家燕负担。本判决为终审判决。审判长　刘　静　文审判员　庄　晓　燕审判员　姚　瑞　标二〇一五年五月二十一日书记员　胡飞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