（2015）顺民初字第261号
裁判日期: 2015-05-20
公开日期: 2015-12-21
案件名称
原告罗占芬与被告中国人寿保定分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
顺平县人民法院
所属地区
顺平县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
罗占芬,中国人寿保险股份有限公司保定分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第十七条第一款，第二十三条第一款
全文
河北省顺平县人民法院民 事 判 决 书（2015）顺民初字第261号原告罗占芬，住顺平县。委托代理人魏冀超，河北心缘律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司保定分公司（下简称中国人寿保定分公司）。住所地：保定市东风东路**号。组织机构代码：75404266-1。代表人宗志，总经理。委托代理人彭静蕾、邓艳昕，公司职员。原告罗占芬与被告中国人寿保定分公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员郑伟刚独任审判，公开开庭进行了审理。原告罗占芬的委托代理人魏冀超、被告中国人寿保定分公司委托代理人彭静蕾、邓艳昕到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告罗占芬诉称，2005年12月，原告罗占芬向被告中国人寿保险股份有限公司投保了康宁终身保险合同，并按期交纳保险费用，每年度1130元保险费。合同中载明被保险人系原告罗占芬。合同约定，被保险人身体因意外高度残疾的，由保险公司按照基本保额的三倍支付残疾保险金，本合同终止。2014年4月20日，原告罗占芬乘坐的客车发生交通事故，经顺平县人民法院委托顺平司法医学鉴定中心评定原告的伤残等级8.5级，左、右肩关节均不同程度丧失功能，按照本保险合同，被告中国人寿保定分公司理应进行理赔，但被告以种种理由拒绝理赔，原告认为，原告与被告签订了人身保险合同，根据合同约定，理应承担赔偿责任，故起诉，要求被告赔偿保险金30000元。被告中国人寿保定分公司辨称，原、被告双方签订的保险合同合法有效。根据合同第四条第三款的约定，被保险人身体高度残疾，本公司按照基本保额的三倍给付高度残疾保险金。第二十三条明确约定了身体高度残疾的8种情形，而原告的残疾程度为左、右肩关节均不同程度丧失功能，不属于保险合同约定的身体高度残疾的情形，所以本公司不应承担给付保险金的责任。原告起诉所需诉讼费用，不属于保险责任范围，且不是本次事故的直接损失，被告不予承担。经审理查明，2005年12月25日，原告罗占芬向被告中国人寿保险股份有限公司投保了康宁终身保险，并签订保险合同，保险合同于12月26日生效。该保险合同被保险人为原告罗占芬本人。合同约定保险金额10000元，保险费以年交方式于每年的12月26日交纳当年度保险费1130元，交费期间20年。原告现已经交至2015年度。合同第四条保险责任约定，“在合同有效期内，被保险人身体高度残疾，保险公司公司按照基本保额的三倍给付高度残疾保险金，但应扣除已给付的重大疾病保险金，本合同终止。”合同第五条对保险责任免除约定如下：“因下列情形之一，导致被保险人身故、身体高度残疾或患重大疾病，本公司不负保险责任：一、投保人、受益人对被保险人故意行为；二、被保险人故意犯罪、拒捕、自伤身体；三、被保险人服用、吸食或注射毒品；四、被保险人在合同生效之日起二年内自杀；五、被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的交通工具；六、被保险人感染艾滋病毒或患艾滋病期间，或因先天性疾病身故；七、被保险人在本合同生效之日起一百八十日内患重大疾病、或因疾病而身故或造成身体高度残疾；八、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；九、核爆炸、核辐射或核污染及由此引起的疾病。”另合同第二十三条释义中，对身体高度残疾的八项情形进行了约定，其中第六项为“四肢关节机能永久完全丧失的”，随后注释12将该项解释为“关节机能的丧失指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动”。2014年4月20日，原告罗占芬乘坐的客车发生交通事故，造成原告双侧锁骨粉碎性骨折及左、右侧多处肋骨骨折，经顺平司法医学鉴定中心鉴定，原告10根肋骨骨折、左肩关节丧失功能程度30%、右肩关节丧失功能程度26.7%，伤残等级综合评定为8.5级。2014年原告以机动车道路交通事故责任纠纷为由起诉，本院于2014年11月4日作出（2014）顺民初字第235号民事判决，对以上事实予以确认。交通事故发生后，原告向被告提出理赔，被告以原告未达到保险合同约定的高度残疾为由，不同意承担保险责任，原告索赔未果。上述事实，由当事人陈述、保险合同、本院（2014）顺民初字第235号民事判决书、住院病历、司法鉴定意见书等佐证。被告主张，原告伤情不属于保险合同约定的身体高度残疾的情形，所以被告公司不应承担给付保险金的责任。原告在《投保单》、《人身保险投保提示》等文件上签字，投保前保险公司已经尽到了提示及说明义务，因此不属于保险公司应当承担的保险责任范围。被告就上述主张提供《投保单》、《人身保险投保提示》、合同书中告知事项。对被告上述主张，原告不予认同。本院认为，原告罗占芬与被告中国人寿保险保定分公司签订人身保险合同，系双方真实意思表示，合同依法成立，合法有效。合同生效后，合同双方当事人均应按照约定履行合同义务。原告已经交纳保险费至2015年。2014年4月原告因交通事故意外受伤，造成左肩关节丧失功能程度30%、右肩关节丧失功能程度26.7%，伤残等级综合评定为8.5级，导致上肢功能部分丧失，符合保险合同约定的注释第12项“关节不能随意识活动”的情形。本案中没有证据证明发生保险合同第五条关于保险责任免除的情形，故保险事故发生后，原告罗占芬作为被保险人有权向保险公司提出理赔，保险公司应当承担赔付保险金的保险责任。按照合同约定，被告中国人寿保险保定分公司应当按照基本保额10000元的三倍赔付原告残疾保险金。综上，对原告要求被告中国人寿保险保定分公司赔偿保险金30000元的诉讼请求予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条第一款之规定，判决如下：被告中国人寿保险保定分公司于判决生效后十日内给付原告罗占芬保险金30000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费550元，由被告中国人寿保险保定分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人及代表人的人数提出副本，上诉于河北省保定市中级人民法院。审判员 郑伟刚二〇一五年五月二十日书记员 何 梦 搜索“”