（2015）一中民二终字第0234号
裁判日期: 2015-05-20
公开日期: 2015-12-14
案件名称
王小千与中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司、中国平安人寿保险股份有限公司天津市河北支公司人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
天津市第一中级人民法院
所属地区
天津市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
王小千,中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司,中国平安人寿保险股份有限公司天津市河北支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
天津市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2015）一中民二终字第0234号上诉人（原审原告）王小千。委托代理人李传国（王小千之夫），天津市文教用品二厂退休职工。上诉人（原审被告）中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司，住所地天津市河西区马场道59号增1号平安大厦。负责人周剑祥，总经理。委托代理人何国颖，该公司法务专员。被上诉人（原审被告）中国平安人寿保险股份有限公司天津市河北支公司，住所地天津市河北区狮子林大街200号泰鸿大厦。负责人张铁军，经理。委托代理人何国颖，中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司法务专员。上诉人王小千因与上诉人中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司（以下简称：天津分公司）、被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司天津市河北支公司（以下简称：河北支公司）保险合同纠纷一案，不服天津市河北区人民法院（2014）北民初字第3579号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人王小千及其委托代理人李传国，上诉人天津分公司、被上诉人河北支公司的共同委托代理人何国颖到庭参加诉讼。本案现已审理终结。一审法院查明，2003年3月5日，李传国作为投保人签署医疗保险投保书为被保险人即王小千投保了河北支公司、天津分公司承保的个人住院费用保险（99型），选择三档，并交纳了保险费893元。河北支公司、天津分公司经审核于2003年3月20日同意承保，并向王小千出具保险单及合同条款，该保险合同保险期限为一年，交费方式为趸交，被保险人不满50周岁交纳保险费为893元，满50周岁不满60周岁交纳保险费为1390元。合同第二条约定，“首次投保本保险或非连续投保本保险时，被保险人因疾病住院治疗的，等待期为三个月；续保或因意外伤害住院治疗时无需等待。对等待期内或在保单生效之前的住院治疗，本公司不负给付保险金责任。对保险期间内发生且延续至合同到期日后一个月内的住院治疗，本公司负给付保险金责任。在保险责任有效期内，本公司承担下列保险责任：一、被保险人因非器官移植而住院，在各项费用限额内，对于每次住院在规定范围（同当地公费医疗或社会医疗保险规定）内实际支出的合理且必要的床位费、药费、治疗费、护理费、检查费、特殊检查治疗费、救护车费、手术费以及住院期间前后各30天内因与该次住院相同原因而产生的门诊费，由本公司支付80%。如果被保险人在保单年度内施行表3所列择期手术，本公司就其实际支出的上述各项费用按50%给付。但如果被保险人连续续保三年，则从第四年开始，被保险人进行表3所列手术发生的合理且必要的上述费用，本公司按照实际支出的80%给付。二、被保险人因器官移植而住院，在各项费用限额内，对于每次住院的费用总额以及住院期间前后各30天内因与该次器官移植相同原因而发生的门诊费，由本公司支付80%。”合同第三条中对河北支公司、天津分公司免除责任的10种情形进行了约定，其中包括当地正在执行的社会医疗保险（含公费）管理部门规定的自费项目和药品，河北支公司、天津分公司不负给付责任，但该条款在文字、符号及字体印刷上与其他条款并无区别。在河北支公司、天津分公司发给王小千的健康保险投保须知中，河北支公司、天津分公司规定了被保险人住院需要到河北支公司、天津分公司指定的相关定点医院及核定合理医疗费用的标准，该须知还规定了被保险人如治疗与保险事故无关的医疗费用和不属于《天津市城镇职工基本医疗保险用药目录》列明药品的费用，河北支公司、天津分公司不承担责任，该须知系河北支公司、天津分公司在同意承保后连同保险单、合同条款等一并交给王小千，在文字、符号及字体印刷上与其他合同条款无区别。合同第十六条对第二条中涉及承保的各项费用组成进行了释义，其中药费指按当地公费医疗或社会医疗保险制度规定的用药范围内的中、西药费用；检查检验费指以诊断疾病为目的，采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的医疗费用，包括医处费、诊查费、妇检费、X光费、心电图费、B超费、脑电图费、内窥镜费、肺功能仪、血、尿、便常规检查、分子生化费；特殊检查治疗费包括CT、ECT、彩超、活动平板、动态心电图、心电监护、PCR、体外碎石、高压氧、体外射频、核磁共振、血液透析等大型和高费用检查治疗项目费。合同附表1为每次住院相应项目和档次的给付限额标准，附表2为交保费的年龄和相应档次的交费标准，附表3为择期手术的范围。王小千选择附表1中三档并按照附表2中相应的年龄和档次标准每年按期续交保费。2012年9月17日至2012年9月25日，王小千因亚急性甲状腺炎入住天津医科大学总医院8天，花费床位费148元、诊察费60元（含地热水费0.5元／天）、西药费3734.68元、中成药费128元、检查费520元、治疗费768.48元、放射费572元、化验费2048.2元、空气调节费16元，共计7995.36元，其中由统筹支付5325.01元，王小千自负2670.35元。2012年10月10日至2012年10月24日，王小千因胸腺囊肿、亚急性甲状腺炎入住天津医科大学总医院14天进行手术治疗，花费床位费2010元、诊察费105元（含地热水费0.5元／天）、西药费8552.07元、中成药费25.6元、检查费1060元、治疗费11846.26元、放射费716元、手术费2650元、化验费2046.2元、输氧费352.50元、空气调节费28元，共计29391.63元，其中统筹支付16079.84元，王小千自负13311.79元。2012年11月12日至2012年11月17日，王小千因气管支气管囊肿、亚急性甲状腺炎、伤口脂肪液化入住天津医科大学总医院5天，花费床位费750元、诊察费37.5元（含地热水费0.5元／天）、西药费1194.18元、治疗费1245.06元、化验费268元、空气调节费30元，共计3524.74元，其中统筹支付1199.07元，王小千自负2325.67元。王小千就三次住院所花费用向河北支公司、天津分公司提出理赔申请，河北支公司、天津分公司在扣除统筹支付及自费部分外，对三次住院分别赔付王小千2495.89元、4139.9元和1048.98元，共计7684.77元。但王小千对河北支公司、天津分公司赔付的金额及赔付标准不予认可，经与河北支公司、天津分公司交涉未果，现以诉称理由来院起诉要求河北支公司、天津分公司按合同约定赔付其45601.3元，扣除河北支公司、天津分公司已经赔付的7684.77元，要求河北支公司、天津分公司赔付37916.53元。河北支公司、天津分公司则以辩称理由进行抗辩，但未提供证据证明其已就合同第三条关于责任免除中对于“当地正在执行的社会医疗保险（含公费）管理部门规定的自费项目和药品不负给付保险金责任”的约定及投保须知中自费药不属于承保范围履行了向王小千告知或提请其注意的义务，庭审中亦明确表示对于中国保监会健康保险管理办法中费用补偿性医疗保险的补偿金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额的规定未向王小千告知和解释。本案经法院主持调解，双方各持己见。王小千一审起诉请求法院判令：河北支公司、天津分公司应赔付37916.53元，诉讼费由河北支公司、天津分公司负担。一审法院认为，河北支公司、天津分公司已经为王小千承保，就应严格按照合同约定对王小千已经发生的保险事故费用进行理赔。在履行合同过程中，双方就合同条款第二条实际支出在理解上发生分歧，王小千理解为账面金额，河北支公司、天津分公司理解为除统筹报销后的王小千自负金额，因河北支公司、天津分公司在合同中并未就实际支出作出明确定义，双方站在各自角度理解该条款均合理，根据合同法对格式条款的理解发生争议的，对格式条款有两种以上解释，应当作出不利于提供格式条款一方的解释的规定，故实际支出应认定为王小千理解的发生账面金额。虽然河北支公司、天津分公司在被保险人投保须知中有关于治疗与保险事故无关或者不是《天津市城镇职工基本医疗保险用药目录》列明药品其不承担给付保险金责任的约定，以及在合同第三条中河北支公司、天津分公司对当地正在执行的社会医疗保险管理部门规定的自费项目和药品不承担给付保险金责任的约定，但被保险人须知及合同条款均系河北支公司、天津分公司同意承保后一并交予王小千，对上述免除其承保责任的条款，河北支公司、天津分公司作为提供格式条款方应采取能够明显区别于其他一般条款的文字、字体或者特别标识以引起王小千的足够注意，且河北支公司、天津分公司亦不能提供证据证明其已经采取其他方式履行了提示王小千或者向王小千说明的义务，故该两项免除河北支公司、天津分公司给付保险金责任的条款在河北支公司、天津分公司向王小千履行提示和说明义务前对王小千不发生效力，河北支公司、天津分公司应按照合同第二条、第十六条及附表1中的相关约定，对于王小千在住院中发生的合理且必要的床位费、药费、治疗费、护理费、检查费、特殊检查治疗费、手术费进行理赔。按照合同约定，河北支公司、天津分公司应对王小千三次住院发生的床位费、药费、治疗费、护理费、检查费、特殊检查治疗费、手术费在附表1规定的限额内向王小千支付80%。王小千第一次住院药费3862.68元，按照合同约定因已经超过限额1600元（200元／天×8），故应按限额1600元计算，河北支公司、天津分公司应赔付王小千药费1280元（1600元×80%）；特殊检查治疗费922元，未超过限额2500元，故应以实际支出922元计算，河北支公司、天津分公司应赔付王小千特殊检查治疗费737.6元（922元×80%）；检查费2218.2元，因已经超过限额1500元，故应按限额1500元计算，河北支公司、天津分公司应赔付王小千检查费1200元（1500元×80%）；治疗费824.48元，因未超过限额2000元，故应按实际支出824.48元计算，河北支公司、天津分公司应赔付王小千治疗费659.58元（824.48元×80%）；床位费148元，因未超过限额640元（80元／天×8），故以实际支出148元计算，河北支公司、天津分公司应赔付王小千床位费118.4元（148元×80%）。王小千第二次住院药费8577.67元，按照合同约定因已经超过限额2800元（200元／天×14），故应以限额2800元计算，河北支公司、天津分公司应赔付王小千药费2240元（2800元×80%）；特殊检查治疗费1446元，未超过限额2500元，故应以实际支出1446元计算，河北支公司、天津分公司应赔付王小千特殊检查治疗费1156.8元（1446元×80%）；检查费2376.2元，已超过限额1500元，故应以限额1500元计算，河北支公司、天津分公司应赔付王小千检查费1200元（1500元×80%）；治疗费11944.26元，因超过限额2000元，故应按限额2000元计算，河北支公司、天津分公司应赔付王小千治疗费1600元（2000元×80%）；手术费2650元，因未超过限额3500元，故应以实际支出2650元计算，河北支公司、天津分公司应赔付王小千手术费2120元（2650元×80%）；床位费2010元，因已超过限额1120元（80元／天×14），故应按限额1120元计算，河北支公司、天津分公司应赔付王小千床位费896元（1120元×80%）。王小千第三次住院药费1194.18元，因已超过限额1000元（200元／天×5），故应以限额1000元计算，河北支公司、天津分公司应赔付王小千药费800元（1000元×80%）；检查费268元，因未超过限额1500元，故应以实际支出268元计算，河北支公司、天津分公司应赔付王小千检查费214.4元（268元×80%）；治疗费1280.06元，因未超过限额2000元，故应以实际支出1280.06元计算，河北支公司、天津分公司应赔付王小千治疗费1024.05元（1280.06元×80%）；床位费750元，因已超过限额400元（80元／天×5），故应以限额400元计算，河北支公司、天津分公司应赔付王小千床位费320元（400元×80%）。以上三次住院，河北支公司、天津分公司应赔付王小千的金额共计为15566.83元，扣除河北支公司、天津分公司已经赔付王小千的7684.77元，河北支公司、天津分公司实际应赔付王小千7882.06元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条之规定，判决：“判决生效后五日内，被告中国平安人寿保险股份有限公司天津市河北支公司、中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司赔偿原告王小千保险金7882.06元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费748元，由原告王小千负担698元，被告中国平安人寿保险股份有限公司天津市河北支公司、中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司共同负担50元”。上诉人天津分公司不服一审判决，向本院提起上诉。其上诉主要理由为：1、根据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定，对格式条款的理解发生争议的，应当首先按照通常理解予以解释。王小千已从社保中获得部分医疗费用补偿。实际损失不包括社保支付部分。2、合同第二条属于保险责任范围的划分，而非免除保险公司责任的内容。保险责任条款不同于责任免除条款，只有纳入了保险责任才能再谈责任免除。不在保险责任的范围内，谈不上明确说明义务。综上，请求撤销一审判决，改判驳回王小千的诉讼请求；一、二审诉讼费由王小千承担。针对天津分公司的上诉请求，王小千答辩称，河北支公司、天津分公司不能提供证据证明其已经采取其他方式履行了提示说明义务，其上诉理由有悖于事实真相，亦应依法驳回。针对天津分公司的上诉请求，河北支公司答辩称，同意天津分公司的意见。上诉人王小千不服一审判决，向本院提起上诉。其上诉的主要理由为：一审法院判决赔偿的数额及计算根据有误，河北支公司、天津分公司应赔偿三次住院费用共计27610元的80%即22088元，扣除在诉讼前河北支公司、天津分公司已赔付的7683.79元和一审判令赔偿的7882.06元，应加判赔偿6522.15元。综上，请求撤销一审判决，加判河北支公司、天津分公司赔偿6522.15元。一、二审诉讼费由河北支公司、天津分公司承担。针对王小千的上诉请求，天津分公司的答辩意见与其上诉意见一致。针对王小千的上诉请求，河北支公司答辩称，同意天津分公司的意见。本院查明的事实和一审查明的事实一致。上述事实有当事人提交的相关证据及开庭笔录在卷佐证。本院认为，在履行合同过程中，双方就合同条款第二条“实际支出”在理解上发生分歧，保险人天津分公司主张对格式条款的理解发生争议的，应当首先按照通常理解予以解释，即实际支出应为除统筹报销后的被保险人王小千自负金额，本院认为，上述条款既属于格式条款，又属于限制保险人责任的条款，首先，保险人既未在合同中就实际支出作出明确定义，亦未向被保险人履行提示和说明义务；其次，保险人并不能证明其上述解释为通常理解，一审以应当作出不利于提供格式条款一方的解释为由认定“实际支出”应为被保险人理解的发生账面金额的处理结果正确，故，天津分公司的该主张，本院不予支持。关于自费项目和药品保险人不承担给付保险金责任的约定，属于免除保险人责任的条款，保险人未向被保险人履行提示和说明义务，一审法院据此认定该条款无效，并无不当。另，王小千关于应加判赔偿6522.15元的主张，缺乏事实依据，本院亦不予支持。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院依法维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费350元，由上诉人王小千负担50元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司负担300元。本判决为终审判决。审 判 长 周全胜代理审判员 赵永华代理审判员 陈 晨二〇一五年五月二十日书 记 员 白俊勇附：本裁判文书依据法律规定的具体条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；…… 微信公众号“”