（2015）渝一中法民终字第02049号
裁判日期: 2015-05-20
公开日期: 2015-07-10
案件名称
唐会,阳光财产保险股份有限公司重庆市北碚区支公司与李明德财产损失保险合同纠纷二审民事判决书
法院
重庆市第一中级人民法院
所属地区
重庆市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
阳光财产保险股份有限公司重庆市北碚支公司,李明德,唐会
案由
财产保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
重庆市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2015）渝一中法民终字第02049号上诉人（原审被告）阳光财产保险股份有限公司重庆市北碚支公司，住所地重庆市北碚区碚峡路130号。负责人汤世清，经理助理。委托代理人雷玥，重庆海外��师事务所律师。被上诉人（原审原告）李明德，重庆市人，住重庆市北碚区。委托代理人刘鹏，重庆市北碚区水土法律服务所法律工作者。委托代理人涂长江，重庆市北碚区水土法律服务所法律工作者。被上诉人（原审原告）唐会，重庆市人，住重庆市潼南县。委托代理人刘鹏，重庆市北碚区水土法律服务所法律工作者。委托代理人涂长江，重庆市北碚区水土法律服务所法律工作者。上诉人阳光财产保险股份有限公司重庆市北碚支公司（以下简称阳光财险北碚支公司）与被上诉人李明德、唐会财产保险合同纠纷一案，重庆市北碚区人民法院于2015年1月4日作出（2014）碚法民初字第07089号民事判决，阳光财险北碚支公司对该判决不服，向本院提起上诉。本院于2015年4月13日进行了询问，上诉人阳光财险北碚支公司的委托代理人雷玥、被上诉人李明德、唐会的委托代理人刘鹏到庭参加了询问。本案现已审理终结。一审法院审理查明：2012年11月13日，投保人李明德为被保险人李明德之妻唐会所有的渝A×××××号客车在阳光财险北碚支公司投保了机动车辆第三者责任险，保险金额为200000元，保险期间为2012年11月28日至2013年11月27日。投保人李明德在投保单上签字并支付了保险费。保险单上特别约定处载明：1、对于第三者责任险和车上人员责任险项下人身损害赔偿，在保险单载明的责任限额内保险人按照《最高人民法院﹤关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释﹥》规定的赔偿范围、项目和标准及《重庆市基本医疗保险和工伤保险药品目录》的报销标准承担赔偿责任。2、被保险人为李明德，车主为唐会，双方关系：夫妻。此外，第三者责任保险条款第二十七条规定，保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用���赔偿金额。同日，李明德在阳光财险北碚支公司投保了机动车交通事故强制责任保险并支付了保险费，保险金额为122000元，保险期间为2012年11月28日至2013年11月27日。2013年8月7日，李明德驾驶渝A×××××号客车从北碚区蔡家岗镇凤栖路方向往北碚区蔡家岗镇欣怡小区大门方向行驶，15时1分许，当车行驶至北碚区蔡家岗镇欣怡小区大门路段时，遇在道路上行走的李煜濠，渝A×××××号客车车头左侧与李煜濠相撞，造成李煜濠受伤的道路交通事故。事故发生后，李明德自行撤除事故现场。李明德承担事故全部责任，李煜濠不承担责任。经重庆法正司法鉴定所渝法正（2014）医鉴字第454号鉴定李煜濠左下肢损伤目前以X（10）级伤残认定为宜。李煜濠目前无续医费。事故发生当日，李煜濠被送往重庆医科大学附属儿童医院住院治疗。李明德垫付了医疗费59552.01元、支架费2300元、生活费3651元。2014年9月3日，经北碚区人民法院（2014）碚法民初字第04329号民事调解书调解，一、阳光财险北碚支公司在2014年10月3日前给付李煜濠医疗费6137.55元，住院伙食补助费864元，营养费3000元，以上合计10000元。二、阳光财险北碚支公司在2014年10月3日前给付李煜濠护理费13200元，交通费500元，伤残赔偿金50432元，精神损失费3000元，以上合计67132元。三、案件受理费1265元，鉴定费2100元，共计3365元由李明德负担。该款项已从李明德垫付款项中扣减。庭审中，就阳光财险北碚支公司提出的（2014）碚法民初字第04329号案件受理费及鉴定费3365元应从李明德垫付款项中扣减的问题，李明德当庭表示放弃要求支付生活费3651元的诉讼请求。2014年8月18日、9月12日，李明德向阳光财险北碚支公司提交索赔材料、申请理赔，至今未果。李明德、唐会在一审中诉称，2013年8月7日���李明德（系车辆所有人唐会丈夫）驾驶渝A×××××号小型普通客车从北碚区蔡家岗镇凤栖路方向往北碚区蔡家岗镇欣怡小区方向行驶，当车行驶至北碚区蔡家岗镇欣怡小区大门路段时，李明德驾驶的客车车头左侧与行人李煜濠相撞，造成李煜濠受伤的交通事故。经交警部门认定李明德负事故全部责任，李煜濠无责任。因此次交通事故，李明德向李煜濠支付了医疗费59552.01元、支架费2300元、生活费3651元，以上共计65503.01元。李明德于2012年11月13日为上述事故车辆在阳光财险北碚支公司分别投保了机动车交通事故责任强制保险和机动车第三者责任保险并支付了保险费。保险期间为2012年11月28日到2013年11月27日。发生交通事故后阳光财险北碚支公司拒绝赔付保险金，故诉至法院请求判令阳光财险北碚支公司赔付保险金共计65503.01元；本案诉讼费由阳光财险北碚支公司承担。阳光财险北碚支公司在一审中辩称，1、关于医疗费，应当按保险合同约定扣除非医保用药38664.54元后赔付20887.47元；2、关于支架费，阳光财险北碚支公司认为伤者不需要使用，故不应支付相关费用；3、关于生活费，没有这一赔偿项目，只有住院伙食补助费，且已由保险公司赔付给伤者；4、（2014）碚法民初字第04329号民事调解书中案件受理费、鉴定费共计3365元应从李明德的垫付款中扣减，故起诉金额也应相应扣减；5、阳光财险北碚支公司已按民事调解书履行赔偿义务，赔偿给伤者交强险医疗险项下10000元，伤残项下67132元。一审法院认为，投保人李明德与保险人阳光财险北碚支公司之间订立的保险合同系双方当事人的真实意思表示，依法成立，合法有效。《中华人民共和国合同法》第四十一条规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。本案中，保险单上的特别约定和第三者责任保险条款第二十七条的规定系保险人阳光财险北碚支公司为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款，系格式条款。该条款中约定的“保险人按照《重庆市基本医疗保险和工伤保险药品目录》的报销标准承担赔偿责任”及“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”不能理解为“医保外用药不予理赔”。因此，保险公司对超过医保范围的费用也应予以赔偿。故对李明德要求阳光财险北碚支公司赔偿医疗费59552.01元的诉讼请求，予以支持。对于支架费2300元，伤者李煜濠因交通事故致残，结合其伤情，该××辅助器具费系支出的合理费用，故对李明德要求阳光财险北碚支公司赔偿××辅助器具费2300元的诉讼请求，予以支持。对唐会要求阳光财险北碚支公司赔付相应保险金的诉讼请求，因涉案保险合同的投保人及被保险人系李明德，发生保险事故后，应由李明德向保险公司要求支付保险金，对唐会的全部诉讼请求应予以驳回。综上，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条第二款、第四十一条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：1、阳光财产保险股份有限公司重庆市北碚支公司于本判决生效之日起十日内赔偿李明德医疗费59552.01元，××辅助器具费2300元，共计61852.01元。2、驳回唐会的全部诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费719元，由阳光财产保险股份有限公司重庆市北碚支公司负担673元，由李明德、唐会负担46元。阳光财险北碚支公司不服一审判决，向本院提起上诉，请求：1、判令撤销原判决第一项，依法改判阳光财产保险股份有限公司重庆市北碚支公司仅赔偿李明德医疗费23041.35元。2、判令本案的全部诉讼费用由被上诉人承担。主要事实和理由：原判决认定保险单上的特别约定和第三者责任保险条款第二十七条的规定为未尽提示义务的保险合同格式条款及不能理解为医保外用药不予理赔的认定，系属事实认定错误，法律适用错误。李明德、唐会辩称：原判决适用法律得当，应驳回上诉人的全部诉讼请求。二审审理查明事实与一审相同。本院认为，投保人李明德与保险人阳光财险北碚支公司之间订立的保险合同系双方当事人的真实意思表示，依法成��，合法有效。保险单上的特别约定和第三者责任保险条款第二十七条的规定：保险人按照《重庆市基本医疗保险和工伤保险药品目录》的报销标准承担赔偿责任。该条款属于部分免除保险人责任的条款，保险公司对于该条款，没有充分证据证明对此尽到了明确说明义务；而且，保险公司亦没有举证证明其未予赔付的医药费品种属于非医保范围。鉴于保险单上的特别约定和第三者责任保险条款对医保外用药是否应当赔偿约定不明，故保险公司对超过医保范围的费用也应予以赔偿。综上，上诉人的上诉理由不能成立。原判决认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1438元，由上诉人阳光财产保险股份有限公司重庆市北碚支公司负担。本��决为终审判决。审 判 长 付永雄审 判 员 师玉婷代理审判员 陈 娟二〇一五年五月二十日书 记 员 谢 静 来源：百度搜索“”