（2015）平中民二终字第32号
裁判日期: 2015-05-20
公开日期: 2015-07-03
案件名称
朱千明与阳光人寿保险股份有限公司平凉中心支公司、阳光人寿保险股份有限公司人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
甘肃省平凉市中级人民法院
所属地区
甘肃省平凉市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
阳光人寿保险股份有限公司平凉中心支公司,阳光人寿保险股份有限公司,朱千明
案由
人寿保险合同纠纷
法律依据
最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）：第三条第一款，第六条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
甘肃省平凉市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）平中民二终字第32号上诉人（原审被告）阳光人寿保险股份有限公司平凉中心支公司。负责人张恒，该支公司总经理助理。上诉人（原审被告）阳光人寿保险股份有限公司。法定代表人张维功，该公司董事长。委托代理人蔺娜，阳光人寿保险股份有限公司甘肃分公司合规、反洗钱岗职员。被上诉人（原审原告）朱千明，男，汉族，生于2013年3月9日，平凉市崆峒区西郊开发区天门村二天门社农民。法定代理人杜荣荣（系被上诉人朱千明之母），女，汉族，生于1993年2月18日，职业、住址同上。上诉人阳光人寿保险股份有限公司平凉中心支公司（以下简称阳光人寿保险平凉中心支公司）、阳光人寿保险股份有限公司（以下简称阳光人寿保险公司）因与被上诉人朱千明人寿保险合同纠纷一案，不服平凉市崆峒区人民法院（2015）崆民初字第436号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人阳光人寿保险平凉中心支公司的负责人张恒、上诉人阳光人寿保险公司的委托代理人蔺娜、被上诉人朱千明的法定代理人杜荣荣到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原审法院查明：2013年11月19日，原告之父朱磊（因事故身故）与被告签订《保险合同》一份，约定原告之父在被告处投保“金娃娃少儿两全保险（万能型）”险种，保险金额为100000元。附加万能重大疾病保险，保险金额100000元；附加账户式住院费用医疗保险A款，保险金额6000元；附加账户式住院津贴医疗保险，保险金额每日50元。被保险人及受益人为原告朱千明。同日，原告之父朱磊向被告交纳了2013年年度的保费6000元。保险单中盖有被告阳光人寿保险公司合同专用章，保险费收据上亦盖有该公司财务专用章，保险合同格式条款中载明“我们”、“本公司”均指被告阳光人寿保险公司。阳光人寿附加账户式住院费用医疗保险A款2.3保险金额约定“本附加合同每份的保险金限额见附表一。投保份数由您（投保人）和我们约定并于保险单或批注单上载明”。该条款2.4.2约定基本医疗费用保险金“对于每次住院在符合当地社会基本医疗保险管理机构规定的基本医疗保险范围内床位费和医疗费以及救护车费，在保险金给付限额内，我们按如下约定给付保险金：（1）发生保险事故时，被保险人享有社会医疗保险或公费医疗保障的，在被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，我们按照被保险人实际支出的必要且合理的上述各项费用余额的100%给付基本医疗费用保险金；……”。该条款2.4.3约定基本医疗外药品费用保险金“对于被保险人每次住院发生的当地社会基本医疗保险管理机构规定的基本医疗保险范围外的自费药品，在保险金给付限额内（见附表一），我们按照被保险人实际支出的必要且合理的自费药品费用的70％给付基本医疗外药品费用保险金”。阳光人寿附加账户式住院津贴医疗保险条款2.3.2约定住院津贴保险金“被保险人因疾病住院的，对于被保险人的每次住院，我们按被保险人实际住院日数×保险单或合同批注上载明的住院津贴日额所得数额给付住院津贴保险金。……”。在个人寿险投保书健康信息告知11-30项“否”后勾选了“√”。在投保人签章处的签名朱磊，非其本人签字。2014年原告因支气管炎疾病在平凉市妇幼保健院住院治疗11天，花支医疗费2951.23元。2014年5月4日，原告向被告要求赔付甘肃省新型农村合作医疗住院未补偿的医疗费1383.61元、住院津贴500元，共计1883.61元。被告阳光人寿保险平凉中心支公司于2014年5月13日向原告发出了“投保人朱磊，于2014年4月1日身故，根据阳光人寿金娃娃少儿两全保险（万能型）条款约定，给予豁免自交纳首期保费起10年内（不含第10年）的未缴纳的期交保费”理赔决定书。之后被告以原告朱千明出生后曾有肺炎为由，认为“投保人投保时对被保险人投保前身体健康状况未履行书面如实告知义务”，于2014年9月16日被告又向原告发出了“被保险人朱千明于2014年1月2日因支气管肺炎住院治疗。经核实，发现投保人、被保险人投保时未对被保险人投保前身体健康状况履行书面如实告知义务。根据保险法及保险相关条款约定，解除8026000032170118号保险合同，不退还已交保费，不支付保险金”理赔决定书。原告认为，原告患支气管肺炎是突发疾病，并非故意隐瞒疾病。因双方协商未果，遂引起诉讼。另查明，原告朱千明于2013年3月9日出生，出生3天后因新生儿高胆红素血症、新生儿肺炎在平凉市第二人民医院住院9天。原审法院认为，投保人朱磊与被告阳光人寿保险公司之间关于保险险种、保险金额、保险期限的约定合法有效，该院予以确认。保险单中盖有被告阳光人寿保险公司合同专用章，保险费收据上亦盖有该公司财务专用章，保险合同格式条款中“我们”、“本公司”也均指被告阳光人寿保险公司，根据合同的相对性，本案保险人应确定为被告阳光人寿保险公司。本案争执的焦点问题有以下三点：一、投保时原告是否未履行如实告知义务。投保人、被保险人的如实告知内容应仅限于投保时保险人的询问，对保险人未询问的事项投保人或被保险人无如实告知义务。投保时被告阳光人寿保险平凉中心支公司的代理人询问被保险人是否健康，未就各健康信息告知栏中已列明的具体病情等逐项询问，由于对“健康”无统一的认识、理解标准，投保人基于自己对“健康”的理解，回答“健康”，并无不当。故被告以原告未履行如实告知义务认为已解除合同并拒绝赔付的抗辩理由不能成立。二、阳光人寿附加账户式住院费用医疗保险A款2.4.3的约定是否产生法律效力。《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，所以阳光人寿附加账户式住院费用医疗保险A款2.4.3约定的基本医疗外药品费用保险金“……我们按照被保险人实际支出的必要且合理的自费药品费用的70%给付基本医疗外药品费用保险金”属于免除保险人责任的条款。但在投保书“回执签收证明”处的签名并非投保人朱磊的签名，被告虽称为投保人家属所签，但无相关证据证实，其辩解理由不能成立。所以不能证明被告阳光人寿保险公司对于免除其责任的保险条款向投保人履行了提示和明确说明的义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，应认定投保时被告阳光人寿保险平凉中心支公司未对阳光人寿附加账户式住院费用医疗保险A款2.4.3的约定向原告履行提示和明确说明义务，该条款不产生法律效力。因此，被告阳光人寿保险公司应按阳光人寿附加账户式住院费用医疗保险A款约定的保险金额向原告朱千明理赔住院费用中自付医疗费1383.61元；根据阳光人寿附加账户式住院津贴医疗保险条款2.3.2的约定，支付住院津贴500元。三、对原告要求继续履行合同的请求，因投保人朱磊与被告阳光人寿保险公司之间关于保险险种、保险金额、保险期限的约定合法有效，不存在合同无效或终止的法定情形，被告单方向原告发出拒绝理赔决定通知书，并解除合同，无法律依据。因此，被告应继续履行合同。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第九条之规定，判决：一、原告朱千明与被告阳光人寿保险股份有限公司之间的合同有效，应继续履行。二、被告阳光人寿保险股份有限公司于本判决生效后十日内向原告朱千明理赔住院费用中自付医疗费1383.61元、住院津贴500元，共计1883.61元。如果未按本判决指定的期限履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，减半收取25元，由被告阳光人寿保险股份有限公司承担。上诉人阳光人寿保险平凉中心支公司、阳光人寿保险公司共同上诉称，原审适用法律错误。原审认为上诉人代理人在投保人投保时未就健康信息告知栏中已列明的具体病情逐项询问，仅仅笼统询问被保险人是否健康，故投保人未履行如实告知义务。首先，根据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第三条第二款的规定，本案中投保人本人己在投保书上签字确认，应当视为其认可了上诉人代理人填写的健康询问内容。其次，被上诉人朱千明曾患有的疾病，属于投保时上诉人知道就会拒保的疾病。保险合同的签订，上诉人已经通过代理人说明、投保书提示、回访电话等方式多次提醒投保人。投保人未履行如实告知义务，上诉人有权解除合同。综上，原审适用法律错误，请求二审法院撤销原判，依法改判驳回被上诉人在原审的诉讼请求或将本案发回重审，一、二审诉讼费用全部由被上诉人承担。被上诉人朱千明辩称，《个人寿险投保书》上的签名不是投保人朱磊本人所签。投保时保险人的代理人也未就《个人寿险投保书》上的健康信息告知栏的内容逐项询问投保人。请求驳回上诉，维持原判。经审理查明，二审认定的事实与一审认定的事实一致。本院认为，上诉人与投保人之间签订的人寿保险合同，是双方当事人的真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，为有效合同。投保人虽然在《电子投保申请确认书》、《人身保险投保提示书》上签字，但《个人寿险投保书》上的签字非投保人本人所签，因此，不能依据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第三条第二款的规定，视为投保人认可了上诉人代理人填写的健康询问内容。本案中，上诉人认为自己已通过代理人说明、投保书提示、回访电话等方式多次提醒投保人，投保人未履行如实告知义务，上诉人有权解除合同。但根据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。上诉人认为被保险人曾患有的投保人投保时如实说明上诉人就会拒保的疾病种类就在《个人寿险投保书》上，但《个人寿险投保书》上的签字非投保人本人所签。上诉人无证据证明其代理人在投保人投保时就健康信息告知栏中已列明的具体病情逐项询问了投保人，故投保人没有违反如实告知义务，上诉人无权解除合同。综上，上诉人上诉理由不能成立。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，判处得当，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由阳光人寿保险股份有限公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 夏祎晖代理审判员 张兴平代理审判员 宫在霞二〇一五年五月二十日书 记 员 童 静 微信公众号“”