（2015）黄商初字第196号
裁判日期: 2015-05-20
公开日期: 2016-12-27
案件名称
柳文淑与中国平安人寿保险股份有限公司胶南支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
青岛市黄岛区人民法院
所属地区
青岛市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
柳文淑,中国平安人寿保险股份有限公司胶南支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条
全文
山东省青岛市黄岛区人民法院民 事 判 决 书（2015）黄商初字第196号原告：柳文淑，女，1964年11月12日出生，汉族，居民，住青岛市黄岛区XXX。委托代理人：李金花，女，1980年12月27日出生，青岛黄岛海西法律服务所工作者，住青岛市黄岛区XXX。被告：中国平安人寿保险股份有限公司胶南支公司。住所地：青岛市黄岛区XXX。负责人：赵胜，经理。委托代理人：戴杰，男，1981年9月13日出生，中国平安人寿保险股份有限公司青岛分公司职工，住青岛市市南区XXX。原告柳文淑与被告中国平安人寿保险股份有限公司胶南支公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告的委托代理人李金花、被告的委托代理人戴杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告柳文淑诉称：2012年12月25日，原告之夫刘建国为原告在被告处购买智胜人生人身保险一份，保险项目包括主险和附加险，生存受益人为原告。合同签订后，投保人按约缴纳了保险费用。2014年2月21日，原告因身体不适到青岛大学附属医院检查，被诊断为病态窦房结综合征、窦性心动过缓、窦性停搏、频发房性逸搏心律、偶发室性逸搏心律、心功能II级（NYHA级）。原告住院期间进行了手术治疗，花费医疗费74093.70元，扣除农村合作医疗报销的9118.53元，原告自付64975.17元。原告向被告申请理赔后，被告仅支付保险金6300元，余款58675.17元以原告并非重大疾病为由拒绝赔付。原告认为被告的拒赔理由不能成立，请求判令被告赔付原告保险金58675.17元（其中智胜重疾保险金50000元，其余为医疗保险金），并承担本案诉讼费。被告中国平安人寿保险股份有限公司胶南支公司辩称：被告已经正常履行了赔付义务，原告的诉讼请求应当提供相应的证据及合同依据予以支持，被告不认为依照合同应当向原告支付其他种类的保险金。经审理查明：2012年12月25日，原告之夫刘建国与被告中国平安人寿保险股份有限公司胶南支公司签订人身保险合同一份，合同约定被保险人和生存保险金受益人为柳文淑，主险为智胜人生险，并附加智胜重疾险50000元、无忧意外险60000元、无忧医疗B险20000元、住院日额07险10份、健享人生险2份。合同所附《平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险条款》约定，被保险人经医院诊断初次发生“重大疾病”（见8.2），我们（指保险公司）按照收到重大疾病保险金给付申请书当时的保险金额给付“重大疾病保险金”；条款8.2规定，重大疾病是指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术：恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术、终末期肾病、多个肢体缺失、急性或亚急性重症肝炎、良性脑肿瘤、慢性肝功能衰竭失代偿期、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症、深度昏迷、双耳失聪、双目失明、瘫痪、心脏瓣膜手术、严重阿尔茨海默病、严重脑损伤、严重帕金森病、严重III度烧伤、严重原发性肺动脉高压、严重运动神经元病、语言能力丧失、重型再生障碍性贫血、主动脉手术、严重的多发性硬化、严重的1型糖尿病、侵蚀性葡萄胎、系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害、严重的原发性心肌病。平安附加无忧意外伤害医疗保险（B）条款约定，被保险人因遭受意外伤害（见7.5）并进行治疗，我们就其事故发生之日起180日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过100元部分给付“意外伤害医疗保险金”。条款7.5规定，意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。合同的电子投保申请确认书上有投保人刘建国和被保险人柳文淑签名，投保提示书上有投保人刘建国签名。电子投保确认书以加黑字体载明“本人确认中国平安人寿保险股份有限公司（以下简称“贵公司”）及贵公司代理人已提供本人所投保产品的条款，并对条款进行了说明，尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了提示和明确说明。本人对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读、理解并同意遵守。”投保提示书也载明“中国平安人寿保险股份有限公司及其代理人已提供本人所投保产品的条款，并对条款进行了说明，尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明。本人对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读并理解。”2014年2月21日至27日，原告柳文淑因病态窦房结综合征入青岛大学附属医院住院治疗，并于2月24日进行了双腔永久起搏器置入术，手术顺利。出院诊断为病态窦房结综合征、窦性心动过缓、窦性停搏、频发房性逸搏心律、偶发室性逸搏心律、心功能II级（NYHA级）。医疗费共计74093.70元，其中医保统筹支付9118.53元，原告个人自付64975.17元。2014年7月1日，对于原告的理赔申请，被告作出理赔决定，按住院日额07条款给付住院日额保险金300元，按健享人生B条款给付住院费用保险金6000元；认为本次事故不符合《平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险》条款约定的重大疾病的标准，拒绝赔付上述险种项下保险金。以上事实，有保险合同、住院病历及票据、理赔决定通知书及当事人陈述在案为凭，经开庭质证，可以采信。庭审中，被告认为，原告主张重大疾病保险金，应当符合条款约定重大疾病保险金的给付条件，原告所患病症不属于智胜重疾保险条款约定的重大疾病；而无忧医疗B险种适用的是意外伤害情形，对原告的情况并不适用。在合同的投保提示书和申请确认书中有投保人和被保险人的签名，按照保险法的规定，被告已经向依法履行了提示说明义务。原告认为，投保提示书和申请确认书的相关提示内容并不明确，投保人和原告并不能理解具体内容，被告有义务进行释明；原告所患疾病属于合同约定的重大疾病，被告对原告没有释明相关的保险条款。本院认为：原告与被告之间的人身保险合同合法有效，对双方当事人具有约束力。本案双方争议的焦点问题是本次事故是否符合给付重大疾病保险金和意外伤害医疗保险金的条件。原告因病住院进行手术治疗，不属于保险条款约定的遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，不属于原告所投意外伤害医疗保险（无忧医疗B）的赔偿范围。而原告所患病症及进行的手术，也不符合平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险条款对“重大疾病”的定义及范围，不属于合同约定重大疾病保险的赔偿范围。故原告的诉讼请求，缺乏事实与法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：驳回原告柳文淑的诉讼请求。案件受理费1267元，由原告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于山东省青岛市中级人民法院。审 判 长 赵玉京人民陪审员 肖长春人民陪审员 孙 瑜二〇一五年五月二十日书 记 员 肖 鹏 来源：百度搜索“”