（2015）茌少商初字第1号
裁判日期: 2015-05-20
公开日期: 2015-06-05
案件名称
李某某与天安财产保险股份有限公司聊城中心支公司保险纠纷一审民事判决书
法院
茌平县人民法院
所属地区
茌平县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
李某某,天安财产保险股份有限公司聊城中心支公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十三条第一款，第十七条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第六十四条第一款，第一百三十四条第一款
全文
山东省茌平县人民法院民 事 判 决 书（2015）茌少商初字第1号原告李某某，茌平一中学生。法定代理人张桂珍。委托代理人张彬，山东敏行律师事务所律师。委托代理人邹凡凡，山东敏行律师事务所律师。被告天安财产保险股份有限公司聊城中心支公司。住所地：聊城市东昌府区兴华路益民胡同*号。负责人杜际平，总经理。委托代理人李平，该公司员工。原告李某某诉被告天安财产保险股份有限公司聊城中心支公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告李某某的委托代理人张彬、邹凡凡，被告天安财产保险股份有限公司聊城中心支公司（以下简称天安财险聊城公司）的委托代理人李平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李某某诉称：2013年9月29日，其作为被保险人与被告签订学生平安保险一份，投保了学生住院医疗补助保险等险种，保险期限自2013年9月30日起至2014年9月29日止，原告按照保险合同约定交付了保险费50元。2014年5月30日，原告因顽固性功能性便秘在南京军区南京总医院治疗，支出医药费120706元。原告所发生的××属于学生住院医疗补助保险的保险责任，但被告却以不属于理赔范围为由拒赔，经多次协商未果。为维护自身合法权益，现依法提起诉讼，请求判令被告支付原告保险金54000元，本案诉讼费用由被告承担。被告天安财险聊城公司辩称：根据保险合同条款第六条第五款约定，原告属带病投保，没有履行如实告知义务，对于合同解除前发生的事故，我公司不承担保险责任。如果属于保险责任的事故，其医疗费应适用保险补偿原则。请求法院驳回原告的诉讼请求。经审理查明，原告李某某系茌平县第一中学高二六班学生。2013年9月29日由原告李某某之母张桂珍作为投保人为原告向被告天安财险聊城公司投保了学生平安保险，保险合同中载明住院医疗保险金额为54000元。其中学生住院医疗补助保险条款第五条保险责任载明“自保险合同生效45日后（不含第45天）因初次罹患××（续保免除45日观察期），在二级或二级以上住院治疗的，或因生命垂危需住院抢救的可实行就近住院急救原则，待生命体征稳定后转入二级或二级以上医院住院诊疗，保险人对被保险人住院所支出的、符合保单签发地社会医疗保险或少儿住院互助基金管理部门规定可报销的住院医疗费用，按如下规定给付保险金。”2014年2月26日原告李某某初次因“肠梗阻局限性腹膜炎”入茌平县人民医院住院治疗，支出医疗费2147.85元，被告天安财险聊城公司理赔314.23元。2014年4月2日原告李某某因“肠息肉”入聊城市人民医院住院治疗，支出医疗费7625.57元，被告天安财险聊城公司理赔1372.4元。2014年5月30日原告李某某因顽固性功能性便秘入中国人民解放军南京军区南京总医院住院治疗，治疗至2014年7月8日，住院39天，支出医疗费120706元，2014年10月27日，聊城市医疗保险事业处为原告李某某在聊城市城镇居民基本医疗保险费用报销中支付统筹金66658.9元。上述事实有当事人的陈述、庭审笔录、调查笔录，原告提交的天安财产保险股份有限公司学生平安保险保单（正本）一份、天安保险股份有限公司学生住院医疗补助保险条款一份；茌平县人民医院的住院病历、诊断证明、用药清单；聊城市人民医院医疗费收据；中国人民解放军南京军区南京总医院住院病历、用药清单、医疗费收据；鉴定费收据；李某某、张桂珍的身份证、常住人口登记卡、索引表各一份。被告天安财险聊城公司提交的聊城市城镇居民基本医疗保险费用报销单等证据在卷佐证，经本院审查，可以作为本案的定案依据。本院认为，依法成立的保险合同自成立时生效。原告李某某之母张桂珍作为投保人为原告向被告天安财险聊城公司投保了学生平安保险，该合同符合双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、法规的禁止性规定，故其依法成立有效，本院予以确认。后原告李某某因病在南京军区南京总医院住院治疗，支出医疗费120706元。扣除已报销的66658.9元，剩余医疗费120706元-66658.9元=54047.1元，该××发生在保险期间，被告应依照保险合同约定向原告支付相应保险金。对于被告辩称原告属带病投保，没有履行如实告知义务，依照保险合同条款约定其不应当承担保险责任的辩论意见。经审理查明，原告所投保险系原告所在的学校茌平一中统一组织全体在校生投的保，由学生统一将保费交至学校，再由保险公司统一将保险单交给学校，被告保险公司未能提供证据证明其在原告方投保前就“保险单上的明示告知事项”已向原告方进行释明，也未提交证据证明其在订立保险合同时就保险公司责任免除条款以书面或口头形式已向投保人作出明确说明，故根据保险法的规定，该保险合同中责任免除条款不产生效力，保险公司拒赔理由不成立，对于被告保险公司的此项辩解理由，本院不予支持。依照双方保险合同约定，被告应支付原告的保险金为（1000元-100元）×50%＋（5000元-1000元）×60%＋（10000元-5000元）×70%＋（30000元-10000元）×80%＋（54047.1元-30000元）×90%=43992.39元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百三十四条之规定，判决如下：一、被告天安财产保险股份有限公司聊城中心支公司应支付原告李某某住院医疗保险金43992.39元。二、驳回原告李某某的其他诉讼请求。（上述款项于本判决生效后十日内通过本院过付，账号15×××13，开户行：中国农业银行茌平县支行，收款单位：茌平县人民法院，并注明案号及办案人员名称。）如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1150元，原告李某某负担213元，被告天安财产保险股份有限公司聊城中心支公司负担937元。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省聊城市中级人民法院。审 判 长 董 辉人民陪审员 贾建国人民陪审员 牛跃峰二〇一五年五月二十日书 记 员 田晓丽 关注公众号“”