（2015）焦民二金终字第00063号
裁判日期: 2015-05-20
公开日期: 2015-06-25
案件名称
中国人民财产保险股份有限公司温县支公司与李承霖人身保险合同二审民事判决书
法院
河南省焦作市中级人民法院
所属地区
河南省焦作市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人民财产保险股份有限公司温县支公司,李承霖,中国人民财产保险股份有限公司焦作市分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
河南省焦作市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）焦民二金终字第00063号上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司温县支公司。住所地：温县。负责人白伶俐，经理。委托代理人沈玉杰，河南星歌律师事务所律师。被上诉人（原审原告）李承霖，男，2011年6月25日生，住温县。法定代理人李自辉，男，1974年5月5日生。系李承霖之父。原审被告中国人民财产保险股份有限公司焦作市分公司，住所地：焦作市。负责人杨军生，经理。上诉人中国人民财产保险股份有限公司温县支公司（以下简称人保财险温县公司）与被上诉人李承霖及原审被告中国人民财产保险股份有限公司焦作市分公司（以下简称人保财险焦作公司）人身保险合同一案，山阳区人民法院于2015年3月9日作出（2014）山民一金初字第00175号民事判决。人保财险温县公司不服，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人人保财险温县公司委托代理人沈玉杰、被上诉人李承霖法定代理人李自辉到庭参加诉讼。原审被告人保财险焦作公司缺席。本案现已审理终结。原审法院审理查明，原告李承霖系温县希望幼儿园幼儿，原告的监护人在原告入园时按幼儿园的要求于2014年2月21日向幼儿园交纳保险费50元，幼儿园给原告一份学生幼儿意外伤害保险保险单，保险单载明：学生幼儿意外伤害保险、附加学生幼儿意外伤害医疗保险、附加学生幼儿住院医疗保险；其中附加学生幼儿住院医疗保险住院费用补偿每人保险金额10000元，等待期90日，每次事故免赔额100元。保险单上还特别约定：保险费50元；保险期间2014年2月22日零时起至2015年2月21日24时止；免赔额人民币100元后，按如下累进比例赔付，人民币100元以上至1000元部分，给付比例为50%，人民币1000元以上至5000元部分，给付比例为60%，5000元以上至10000以上部分，给付比例70%，......。保险单上销售单位为被告人保财险温县公司，加盖的公章为人保财险焦作公司。2014年4月初原告出现发烧症状等，被送到温县人民医院就诊检查，被告知原告患有隐睾，需住院手术治疗。2014年4月7日原告被家人送到到焦作市第二人民医院住院治疗，当月14日出院，住院7天，支出住院医疗费4666.38元。2014年4月14日原告出院后到被告人保财险焦作公司处理赔，被告以等待期未满为由拒赔。原审法院认为，依法成立的合同受法律保护。原告与二被告之间属于人身保险合同关系，双方应当按照保险合同约定履行自己的义务。被告人保财险温县公司作为保险销售单位给原告的保险单上载明保险期间为2014年2月22日零时起至2015年2月21日24时止，且二被告不能提供证据载明在原告监护人投保时对“等待期90日”的含义履行了明确的告知义务，现在被告人保财险温县公司以“等待期为90天”指的是保险责任的开始时间是等待期满以后、原告等待期未满为由拒不向原告理赔，缺乏依据，本院不予采信。因保险单上加盖有人保财险焦作公司的公章，故原告请求二被告共同支付保险金2649.8元，理由正当，本院予以支持。原告的其它请求，缺乏依据，本院不予支持。原审法院判决，一、人保财险焦作公司和人保财险温县公司于本判决生效后五日内共同支付原告李承霖保险金2649.8元；二、驳回原告的其它诉讼请求。上诉人人保财险温县公司提起上诉称，在原审时，上诉人在相互发问过程中补充举证了一份《附加学生、幼儿疾病住院医疗保险条款（2009）版》，但一审判决书却称二被告均未提交证据，未对上诉人提交的证据进行分析认定。原告提交的保单中记载有条款的名称及条款内容的摘要，并且保单的抬头部分明确，订立保险合同的前提是“投保人已仔细阅读了本保险所适用的保险条款，并已知悉了保险条款中免除保险人责任的内容（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、保险金申申请与给付等），愿意以上述保险条款的约定为基础向保险人投保…”。原告方在收到保单后并未就保单内容提出异议，并且当庭作为保险合同存在的证据提交，保单及保险条款的内容应当作为双方合同的组成部分。保单上则明确约定了等待期的具体时间为90天。据此约定，等待期内被保险人住院则不属于保险事故。等待期作为一种预防带病投保的风险控制手段，会造成保险期间与保险责任开始时间的不一致。这种差异在保险领域存在的意义及合理性已经得到了最高院法官的认可。保险合同约定的等待期意义在于确定保险责任开始的时间，其性质相当于在保险期间内对保险责任开始时间所附的期限，并不是减免除保险人的责任。等待期的具体时间记载在保单中，而保单系根据双方协商结果形成，本身不属于格式合同。故从形式到含义来理解，等待期均不属于格式性的免责条款，其含义更不存在难以理解之处，故不应适用免责条款的明确说明义务来审查非免责条款。一审法院将不属于免责条款的合同内容认定为免责条款，并不当地适用明确说明义务的法律规定否定合同条款的效力，造成本应合法有效的合同约定被认定为不生效。本案保险合同中落款的保险人和盖章的保险人不一致，这是我们内部印章使用的问题，因为保险合同只能有一个保险人，我们向对方作出了说明，也同意根据被上诉人的意见来选择保险人，一审把两个保险公司都作为被告不合适。请求：撤销原判，改判驳回被上诉人的诉讼请求。被上诉人李承霖答辩称，1、涉案保险合同系格式合同。上诉人称原告方在收到保单后并未就保单内容提出异议，说明上诉人系将事先拟好多次使用的合同交给我方的，并未经过协商。2、上诉人并未向我方解释免责条款含义，免责条款无效。上诉人应将免责条款规定在合同条款之内并向我方解释清楚。这是上诉人应当履行的法定义务。因为上诉人未履行义务，根据保险法规定免责条款无效。3、上诉人称附期限条款不是免责条款存在逻辑错误。附期限条款和免责条款是按不同的标准两种不同的划分方式，二者并非相互排斥的矛盾关系。而上诉人正是用等待期为理由来拒绝承担责任，因此这是一个免责条款。4、保险是由温县支公司办理的，但是加盖有焦作公司的章，因此应由两个保险公司作为被告承担责任，一审确定二保险公司共同承担保险责任符合法律规定。请求：驳回上诉，维持原判。原审被告人保财险焦作公司未作答辩。根据当事人的上诉请求和答辩理由，本院确定争议焦点为：一审判决二保险公司支付李承霖2649.8元是否正确。针对争议焦点，上诉人人保财险温县公司认为，等待期的性质不属于格式条款，更不属于免责条款。从法律特征来看，格式条款的核心特征就是预先拟定，未与对方协商。对照等待期的约定，等待期的具体时间《保险条款》中并未做出统一的规定，而是由双方协商后记载中保单中。也就是说，保险合同中是否约定等待期，等待期的时间长短均由双方协商确定。这就与格式条款“预先拟定、未与对方协商”的核心特征并不匹配。从表现形式来看，格式条款的表现形式通常为印刷品，在保险合同中则表现为提前印制的保险条款，而等待期的具体内容是记载于保单之上，而非提前印刷，亦与格式条款不同。至于免责条款则是指对于属于保险责任的损失，通过格式条款的约定减轻或者免除一方当事人责任的条款。判断损失是否能够得到保险赔偿，首先要解决是否属于保险责任，之后才会考虑是否属于免责情形。而本案《保险条款》中等待期的内容正是规定在基本保险责任的概念下，如果不符合这个概念所规定的条件，根本就不属于保险责任，对不属于保险责任的损失拒赔是保险责任应有之义，不能认定这样的描述属于免责条款。等待期的性质属于双方对保险责任开始时间所附期限的约定。一审中，被上诉人最主要的理由就是因为等待期的存在，导致了保险责任开始时间与保险期限相矛盾，因此属于免责条款。代理人认为这个认识是错误的。保险期间和保险责任开始时间在概念、期间上是有可能不一致的，否则保险法没必要作出重复规定。而非被上诉人认为的，保险责任开始时间必须等同于保险期间。保险合同成立后，保险人并不是当然地开始承担保险责任，而是按照约定的时间开始承担保险责任。保险责任开始的时间可以与保险合同的成立及生效时间不一致。等待期的约定，并没有减轻保险人承担的责任，只是约定保险人承担保险责任的时间是在合同成立后一段时间，因此这个约定应当属于对保险责任开始时间所附的期限，期限届至时保险人开始承担保险责任。等待期的含义清楚、明确，能够为一般人所理解，无需加以特殊说明，也不会引起歧义。所谓等待，其含义应当是期待一段时间的过去，那么等待期就是所期待的这一段时间的具体计量。放在保险合同这一特定环境下，等待期必然指的是与保险合同履行有关的一段时间。在保险合同履行过程中，与时间有关的概念无非是交费时间、合同成立时间、保险责任开始时间、报案时间、索赔时间、支付赔款时间等，而在这些概念当中，保单签发时保险费已经交纳；《保险法》已对合同成立时间、报案时间、索赔时间、理算时间和支付赔款时间作出了明确的规定，均无须等待，那么这个等待期只有理解为等待保险责任开始才符合通常意义上一般人的理解，那么等待期满后保险人方承担保险责任的含义不言自明。等待期制度在防止投保逆选择、防范道德风险方面有其积极的意义。带病投保是一种典型的保险欺诈，但带病投保行为很多是难以通过核查来预防的，为避免这种逆选择和道德风险，大多数疾病保险都有等待期的约定，由于带病投保的被保险人并不愿意以延误救治的手段来换取等待期的渡过，所以相当数量的带病投保行为能够通过等待期的制度得以发现，从而有效降低带病投保的风险。因此，等待期对于健康保险这一险种的顺利发展以及全体被保险的利益保护方面有着积极的意义，其存在的合理性和正当性也得到了最高院的认同。在本案中，被上诉人在请求赔偿医疗费时能够主动按照免赔额、比例赔付这些免责条款的约定进行计算，但对不属于免责条款的等待期拒不认可，其要求不应得到支持。一审法院适用免责条款的法律规定来规制不属于免责条款的等待期，这一错误应予纠正。被上诉人李承霖认为，1、保险合同应该是格式合同，因为这份合同就是保险公司预告拟定，里面没有任何条款与我方协商过。2、保险公司代理人所说的等待期应根据其自己制定的版本双方进行约定，但是事实上并没有向我方约定等待期，也未向我方说明等待期的含义，投错保险，尽而出现了保险风险。我方也曾咨询过学校的老师，老师解释等待期是从报险到理赔结束为90天，说明保险人没有向学校解释清楚，也未向被保险人解释清楚。3、关于等待期就是为了免除保险公司的责任进行设定的，就是一个免责条款。免责条款与保险时间的划分是不矛盾的。因为保险公司没有给被投保人解释等待期的含义出现了事故，应当由保险公司来承担赔偿义务，免责条款依法不应予以适用。4、温县支公司和焦作公司共同承担责任是在合同上明确表现出来的，一审时保险公司代理人也承认了合同是经过温县支公司办理，由焦作公司盖章，可以认为是两个保险公司共同办理的业务，应由二公司共同承担责任。经本院审理查明事实与一审相同。本院认为，本案《学生幼儿意外伤害保险保险单》载明，保险期间为2014年2月22日零时起至2015年2月21日24时止，李承霖在该期间内因病住院治疗，保险人应当按照约定支付保险金，故上诉人以等待期未满为由拒绝理赔的理由不能成立。保险单上载明销售单位为人保财险温县公司，加盖人保财险焦作公司的公章，原审判决人保财险焦作公司和人保财险温县公司共同支付保险金，符合法律规定。故人保财险温县公司的上诉理由不能成立，对其上诉请求本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由人保财险温县公司承担。本判决为终审判决。审 判 长 刘 军审 判 员 席东彦代理审判员 焦红萍二〇一五年五月二十日书 记 员 崔新新 来自：