（2015）三民终字第00474号
裁判日期: 2015-05-20
公开日期: 2015-05-26
案件名称
中国太平洋财产保险股份有限公司三门峡中心支公司与王永方保险合同纠纷一案二审民事判决书
法院
河南省三门峡市中级人民法院
所属地区
河南省三门峡市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国太平洋财产保险股份有限公司三门峡中心支公司,王永方
案由
保险纠纷
法律依据
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》：第十九条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
河南省三门峡市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）三民终字第00474号上诉人（原审被告）中国太平洋财产保险股份有限公司三门峡中心支公司。住所地河南省三门峡市崤山路中段南侧**号。负责人廉文庆，该公司总经理。委托代理人姚风，河南恒翔律师事务所律师。代理权限为特别授权，即代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，提起反诉或者上诉。被上诉人（原审原告）王永方，男。委托代理人王亚利，河南宇萃律师事务所律师。代理权限为特别授权，即承认、放弃、变更诉讼请求，代为出庭陈述、举证、质证、辩论，代为申请调解、与对方当事人和解、提出上诉、反诉，代领法律文书。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司三门峡中心支公司（以下简称太平洋财险三门峡中支）因与被上诉人王永方保险合同纠纷一案，不服湖滨区人民法院（2015）湖民初字第144号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2015年5月6日公开开庭进行了审理。上诉人太平洋财险三门峡中支的委托代理人姚风，被上诉人王永方的委托代理人王亚利到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院查明：2013年5月13日，卢氏县金圣井巷下工程有限责任公司与太平洋财险三门峡中支签订团体人身意外伤害保险合同，主要约定：投保团体人身意外伤害保险和附加短期意外伤害医疗保险，保险限额分别为7500000元和300000元。意外医疗保障每人每次事故扣100元，免赔额后按80%比例给付，保险期间自2013年5月14日0时起至2014年5月14日0时止。被保险人数为11人，皆为卢氏县金圣井巷工程有限责任公司工人。2013年12月9日王永方被更换为被保险人之一。附加意外伤害医疗保险条款约定，本保险合同的受益人为被保险人本人。在本合同保险期间内，被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害，在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）二级（含）以上或保险人认可的医疗机构治疗所支出的符合本保险单签发地政府社会医疗保险主管部门规定可以报销的合理且必要的医疗费用，保险人按下列约定承担保险金给付责任：（一）保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例、或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。保险期间届满被保险人治疗仍未结束，保险人继续承担保险金给付保险责任，住院治疗者最长至意外伤害发生之日起第一百八十日止，门诊治疗者最长至意外伤害发生之日起第十五日止。（二）在保险期间内，保险人按照本条约定对所有被保险人的意外伤害医疗保险金给付总额以保险单所载意外伤害医疗保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到意外伤害医疗保险金额时，本保险合同的保险责任终止。2013年12月11日晚10时许，王永方在卢氏县金圣井巷工程有限责任公司驻陕县西张村半宽村金矿口568坑口洞内干活时，被洞内爆破的碎石砸伤眼部、面部胸部等部位，顿时疼痛难忍，当即被送往三门峡市中心医院救治，住院2天，花费医疗费6896.04元。被诊断为：双眼爆炸、面部颈部爆炸伤、多发皮下异物、右上肢皮肤软组织撕裂伤，出院医嘱载明建议转上级医院治疗。于2013年12月14日转入郑州大学第一附属医院治疗，诊断为双眼爆炸伤、右眼角膜穿通伤术后，双眼角膜异物、右眼外伤障、右眼球内异物、多处软组织损伤，住院22天，花费医疗费18895.97元。2014年1月6日，王永方在卢氏县中医院后续治疗右眼外伤术后及左桡骨骨折及右前臂异物存留，住院20天，花费6878元。三门峡崤山法医临床司法鉴定所出具三崤山司鉴所（2014）临鉴字第89号司法鉴定意见书，王永方伤残等级构成IX级。庭审中，王永方变更诉讼请求为26056.08元。原审法院认为：卢氏县金圣井巷工程有限责任公司与太平洋财险三门峡中支签订团体人身意外伤害保险合同，系双方真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，合法有效，予以确认。保险条款约定附加短期意外伤害医疗保险的受益人为被保险人本人即王永方，该事故发生在保险期间内，且未超出保险限额，王永方的医疗费用为三门峡中心医院6896.04元、郑州大学第一附属医院18895.97元、卢氏县中医院6878元，合计32670.01元。根据附加短期意外伤害医疗保险条款约定，扣除100元免赔额后按80%的给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金计算为（32670.01元-100元）×80%=26056.01元，故太平洋财险三门峡中支应赔付王永方保险金26056.01元。依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条之规定，判决：中国太平洋财产保险股份有限公司三门峡中心支公司保险限额内赔付王永方26056.01元，限于本判决发生法律效力之日起十日内履行。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费440元，减半收取220元，由中国太平洋财产保险股份有限公司三门峡中心支公司负担。太平洋财险三门峡中支不服一审判决，向本院提起上诉称：王永方投保附加意外伤害医疗保险条款中明确约定，非医保用药部分我公司不承担赔偿责任，一审判决我公司赔付王永方医疗费时，对非医保用药部分未予扣除，加重了我公司的赔偿责任；一审判决既认定双方的保险合同合法有效，又不按照合同约定判决的作法根本违法。请求支持上诉请求，依法改判。被上诉人王永方答辩称：我在受到意外伤害入院治疗期间，由于情况紧急应由医生根据病情决定用药，我与上诉人均无法掌控，且上诉人也不能提供有效的证据证明非医保用药属于不合理、不必要的治疗开支，上诉人应当承担全部的医疗费赔偿责任。请求驳回上诉，维持原判。本院二审经审理查明的事实与原审相同。本院认为：关于上诉人是否应当赔付王永方的非医保用药费用，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”原审根据王永方接受治疗的医院出具的医药费、住院费等收费票据，结合王永方的病历和诊断证明，确定王永方的医疗费数额并无不当。上诉人称其不应赔付王永方的非医保用药费用，但其未提交充足证据证明其中的非医保用药对王永方的治疗没有必要性和合理性，该上诉理由证据不足，本院不予支持。综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司三门峡中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 张攀峰审 判 员 袁晓毅代理审判员 马 艳二〇一五年五月二十日书 记 员 牛晓俞 来自