（2015）青民初字第1205号
裁判日期: 2015-05-20
公开日期: 2015-08-31
案件名称
王庆丰与太平人寿保险有限公司河北分公司沧州中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
青县人民法院
所属地区
青县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
王庆丰,太平人寿保险有限公司河北分公司沧州中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）：第十条，第九条第一款，第十一条第一款；《中华人民共和国道路交通安全法（2011年）》：第五条第一款，第条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款，第三十条，第十四条
全文
河北省青县人民法院民事���决书（2015）青民初字第1205号原告王庆丰。委托代理人万德胜，河北通胜律师事务所律师。被告太平人寿保险有限公司河北分公司沧州中心支公司机构代码法定代表人马海军，经理。委托代理人张金平，河北世纪方舟律师事务所律师。委托代理人王学良，，系该公司职员。原告王庆丰与被告太平人寿保险有限公司河北分公司沧州中心支公司（以下简称太平人寿公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原、被告的委托代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2007年10月8日，原、被告订立保险合同，原告在被告处投保了太平综合意外伤害险、太平附加住院津贴医疗保险、太平附加手术费补偿医疗保险、太平附加住院费用补偿医疗保险、太平附加意外伤害医疗保险等险种。2013年7月18日9时，原告驾��二轮摩托车与付远志驾驶的轿车发生交通事故，致原告身体伤害，入青县人民医院住院治疗，该事故为保险事故，被告应依法承担保险责任，给付保险金，但当原告提示赔偿时遭拒，故而起诉，请求法院判决被告赔付××保险金10000元、住院津贴保险金2160元、手术费补偿医疗保险金2000元、住院费用补偿医疗保险金2000元、意外伤害医疗保险金2000元，诉讼费由被告承担。被告辩称，原告无证无牌驾驶二轮摩托车发生交通事故，违反了《道路交通安全法》的强制性规定，且不属于原、被告双方签订的保险合同约定的赔偿范围，同时，原告的伤残等级鉴定为十级，原、被告双方签订的保险合同约定被告公司仅对1一7级伤残进行赔偿，原告要求被告公司赔付保险金没有法律依据，因此，被告不应承担保险赔偿责任。经审理查明，2007年10月8日，原告以自已为被保险人与被告���订了人身保险合同，在被告处投保了太平综合意外伤害保险2006（基本保险金额为10000元）、太平附加住院津贴医疗保险2006（2份）、太平附加手术费补偿医疗保险2007（基本保险金额2000元）、太平附加住院费用补偿医疗保险2007（基本保险金额2000元）及太平附加意外伤害医疗保险2006（基本保险金额2000元），保险期间均为1年，2007年10月10日原告交纳了保险费2753.10元，以后每年原告续保交纳保险费。太平综合意外伤害保险2006条款第四条保险责任条款中载明：在本合同有效期内，如果被保险人遭遇意外伤害事故，且自该事故发生之日起180天内，被保险人因该事故导致身体，我们按基本保险金额的一定比例给付保险金（比例规定详见附表一：《人身保险程度与保险金给付比例表》，以下简称“附表一”）；如果被保险人身体的程度低于“附表一”内的第七级的，我们不��担保险责任；第五条责任免除条款中载明：任何在下列期间发生的或因下列情形之一导致的被保险人身体或烧烫伤，我们不承担保险责任，但本合同继续有效；第五项载明：被保险人酒后驾驶、无照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车辆。太平附加住院津贴医疗保险2006条款第三条基本保险金额条款中载明：本附加合同的基本保险金额为10元的整数倍；第四条保险责任条款中载明：在本附加合同有效期内，被保险人因疾病或遭受意外伤害事故入住医院治疗，我们从被保险人每次住院后的第4天开始按本附加合同的基本保险金额乘以实际住院天数给付住院津贴保险金，即住院津贴保险金=（实际住院天数-3天）＊基本保险金额；第五条责任免除条款中载明：任何在下列期间发生的或因下列情形之一导致的被保险人住院，我们不承担保险责任，但本附加合同继续有效；第五条责任免除条款第四项载明：主合同“责任免除”条款所列明的第一至六项，第八至十项。太平附加手术费补偿医疗保险2007条款第四条保险责任条款载明：在本附加合同有效期内，被保险人因疾病或遭受意外伤害事故经医院进行手术治疗，我们对已支出的、必须且合理的实际手术费用（手术材料费、麻醉费和手术操作费用的总和）按以下约定给付手术费补偿金；如果被保险人在申请该次手术费用补偿金之前没有通过社会医疗保险取得对该次住院治疗的补偿，我们对该手术治疗的实际手术费用按70%进行给付；第五条责任免除条款第四项载明：主合同“责任免除”条款所列明的第一至六项，第八至十项。太平附加住院费用补偿医疗保险2007条款第四条保险责任条款载明：在本附加合同有效期内，被保险人因疾病或遭受意外伤害事故入住医院进行治疗，我们对已支出的、���须且合理的实际住院费用按以下约定给付住院费用补偿金；如果被保险人在申请该次住院费用补偿金之前没有通过社会医疗保险取得针对该次住院治疗的补偿，我们对该次住院治疗的实际住院费用按70%进行给付；第五条责任免除条款第四项载明：主合同“责任免除”条款所列明的第一至六项，第八至十项。太平附加意外伤害医疗保险2006条款第四条保险责任条款载明：在本附加合同有效期内，被保险人因遭受意外伤害事故，且自事故发生之日起180天内经医院进行必要治疗，我们按已支出的、必须且合理的实际医药费用给付意外伤害医药费保险金；第五条责任免除条款第四项载明：主合同“责任免除”条款所列的各项责任免除。2013年7月18日，原告持C1驾驶证驾驶无牌二轮摩托车与付远志驾驶的小型轿车发生交通事故，原告违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第八条、第十九条之规定，负事故次要责任。事故造成原告右踝、足、左小腿损伤，住院治疗111天，行清创切开复位内处固定术，左小腿清创缝合术，清创VSD负压引流术，花费医疗费60310元，其中手术费3562.95元。2014年2月24日，沧州市法医鉴定中心出具司法鉴定意见，原告的伤残评定为十级。原告向被告提示理赔，被告出具拒赔结果通知书，拒绝赔偿。以上事实由原告提供的理赔结果通知书、身份证复印件、治疗费票据复印件、病历复印件、费用明细复印件、交通事故认定书复印件、司法鉴定意见书原件、驾驶证复印件、保险合同及庭审中当事人的陈述予以证实。本院认为，原、被告双方签订的保险合同已生效，原告作为被保险人，在保险期间内发生保险事故，有权请求被告赔偿。《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十��规定，保险人将法律、行政法规的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。原告虽所持驾驶证与驾驶的车辆不符，违反了《中华人民共和国道路交通安全法》的规定，但被告在太平综合意外伤害保险2006条款、太平附加住院津贴医疗保险2006条款第五条第四项、太平附加手术费补偿医疗保险2007条款第五条第四项、太平附加住院费用补偿医疗保险2007条款第五条责任免除条款第四项、太平附加意外伤害医疗保险2006条款五条第四项中写明的“被保险人驾驶无有效行驶证的机动车辆发生保险事故导致不承担保险责任”，均未用足以引起原告注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，未尽到《中华人民共和国保险法》第���七条第二款规定的提示义务，该条款对原告不产生效力。原告主张太平综合意外伤害保险2006条款第四条约定的“如果被保险人身体的程度低于附‘附表一’内的第七级的，我们不承担保险责任”属于免责条款，被告辩解属于保险范围，根据《中华人民共和国保险法》第三十条、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条的规定，应作出有利于原告的解释，认定为免除责任条款，太平附加手术费补偿医疗保险2007条款第四条、太平附加住院费用补偿医疗保险2007条款第四条规定的是比例赔付，根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条的规定，亦属于责任免除条款，被告对上述条款未履行提示义务，该条款对原告不产生效力，被告辩解，在保险合同第7页“投保人及被保险人声明与授���”一栏，被告代理人已向原告详细解释了投保险种的免责条款，因不符合《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十一条的规定的提示和明确说明的情形，故本院不予采信。原告主张被告按十级伤残赔偿保险金10000元、附加住院津贴保险金2160元（111-3）＊10＊2、手术费补偿医疗保险金2000元、住院费用补偿医疗保险金2000元、意外伤害医疗保险金2000元，本院予以支持。依据《《中华人民共和国保险法》第十四条、十七条第二款、第三十条、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》九条、第十条、第十一条之规定判决如下：被告太平人寿保险有限公司河北分公司沧州中心支公司赔偿原告王庆丰保险金10000元、附加住院津贴保险金2160元、手术费补偿医疗保险金2000元、住院费用补偿医疗保险金2000��、意外伤害医疗保险金2000元共计18160元，于判决发生法律效力之日起七日内履行完毕。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，负有金钱给付义务的当事人如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费250元由被告太平人寿保险有限公司河北分公司沧州中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省沧州市中级人民法院。提起上诉的，应在上诉状寄出的七日内向沧州市中级人民法院交纳上诉费250元（收款单位名称：河北省沧州市中级人民法院，开户行名称：河北省沧州市农行北环支行，账号：），并将上诉状和交纳上诉费的银行回单或上诉费票据一并邮寄我院，逾期不交费的视为不再上诉。审 判 长 ��彩霞人民陪审员 李 东 缘人民陪审员 宋 湛 滢二〇一五年五月二十日书 记 员 田 嘉 梅 微信公众号“”