（2015）锡民终字第731号
裁判日期: 2015-05-20
公开日期: 2015-07-06
案件名称
蒋惠英与无锡市人民医院医疗服务合同纠纷二审民事判决书（2）
法院
江苏省无锡市中级人民法院
所属地区
江苏省无锡市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
蒋惠英,无锡市人民医院
案由
医疗服务合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
江苏省无锡市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）锡民终字第731号上诉人（原审原告）蒋惠英。委托代理人丁荣金。被上诉人（原审被告）无锡市人民医院，住所地江苏省无锡市清扬路***号。法定代表人吉建伟，该院院长。委托代理人周一逸，该院骨科医生。委托代理人莫智慧，江苏云崖律师事务所律师。上诉人蒋惠英因与被上诉人无锡市人民医院（以下简称人民医院）医疗服务合同纠纷一案，不服无锡市南长区人民法院（2014）南民初字第1576号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院查明：蒋惠英于2013年1月8日在人民医院住院，入院诊断为：1、胸11、12椎体压缩性骨折；2、高血压病。2013年1月9日，蒋惠英在手术同意书上签名，上面载明：患方已充分了解了该手术方法的性质、合理的预期目的、危险性、必要性和出现医疗风险情况的后果及可供选择的其他医疗方法及其利弊；对其中的疑问，已得到了经治医师的解答。经自主选择同意已拟定的手术方案。本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效。其内容为双方真实意思的表示，并确认医方已履行了告知义务，患方已享有知情、选择及同意权的权利，将受我国有关法律的保护。2013年1月10日，蒋惠英局麻下行注射椎体成形术，2013年1月29日出院。2014年9月，蒋惠英诉至法院称：其因交通事故受伤被送至人民医院医治，并于2013年1月10日行注射椎体成形术。术中其出现剧烈呕吐，术后，医生在长期医嘱中添加了消化道溃疡出血治疗药及呕吐抑制药。但院方出院记录隐瞒了其在手术台上剧烈呕吐及会诊处理的事实。其要求人民医院提供《会诊申请单》及会诊记录，但院方均以内部资料为由拒绝，侵害了其知情权。2014年1月23日，其以交通事故纠纷向无锡市崇安区人民法院提起诉讼，法院和其委托代理人分别在2014年6月3日、6月13日调取该些会诊记录，但均遭该院工作人员以会诊记录属于主观病历为由拒绝，曾经发现的《会诊申请单》也不见踪影。现请求判令：一、确认人民医院病历书写隐瞒其在手术治疗时发生并发症症状，具有虚假记录住院病历、未完全履行告知义务、侵害患者知情权的情节事实；二、确认人民医院未履行法定义务侵害其复印病历权、未依法向有关法院提供蒋惠英病历资料行为错误；三、判令人民医院告知手术治疗时发生并发症的成因性质及相关处置必要性并进行书面解释；四、判令人民医院依本案确认事实针对原住院病历制作病情补充说明，并将该补充说明及原告全套病历提供无锡市崇安区人民法院广益法庭或提供给其本人；五、人民医院承担本案诉讼费用及必要费用980元。审理中，蒋惠英对诉讼请求明确、变更为：对第一项诉求中要求确认人民医院病历书写隐瞒蒋惠英手术治疗时发生并发症症状，该并发症为剧烈呕吐。虚假记录住院病历就是说人民医院的住院病案中有虚假记录，具体指：（1）人民医院未将手术时发生的并发症剧烈呕吐记载，而是在2013年1月10日“术后随访记录”中记载为没有发生呕吐，就是在“消化系统：恶心、呕吐有／无”中在“无”上面打钩。（2）2013年1月29日的体温单中体重记载52.5千克是虚假，之所以是说虚假的，第一、蒋惠英体重不是52.5千克，第二、当天蒋惠英并没有称体重。2013年1月23日的体温单中体重记载49.5千克是虚假，之所以是说虚假的是因为第四页的护理记录单1月23日17点05分一栏病情中记载“患者今日在床位医生指导下，下床称体重一次，为45.5千克”，两者记录不一致。护理记录单中的体重记载是准确的，体温单中的体重记载是不正确的。（3）住院费用结算清单中碳酸钙D3片、川可平、碘海醇注射液、金尔力等一些药物，蒋惠英不能明确住院费用结算清单（共5张）中所有的药物，患者确实都使用，但认为有大多数的药物没有在护理记录单中予以记载，至于具体哪些药物蒋惠英不能明确。未履行告知义务、侵害患者知情权指：（1）手术有无替代方案没有告知患者，患者及家属也不知道到底有没有替代方案；（2）患者住院费用结算清单中的药物有无实际使用也没有告知患者及家属。对第二项诉求中确认人民医院未履行法定义务侵害蒋惠英复印病历权、未依法向有关法院提供蒋惠英病历资料行为错误，是指人民医院未向蒋惠英提供完整的住院病案，只提供了部分住院病案，以主观病历为由拒绝提供会诊申请单、会诊记录等有关病案资料，也未依法向无锡市崇安区人民法院提供，该行为是错误的。对第三项诉求，是要求在本案中人民医院将蒋惠英手术治疗时发生并发症的成因性质及相关处置必要性告知蒋惠英并进行书面解释。对第四项诉求，是指人民医院现在的住院病案有虚假记载的情形，就是诉求中讲到的3点虚假记录情况，要求法院确认真实情况，由人民医院根据法院确认的真实情况，对原来的病案制作补充说明。并将补充说明及所有病案材料提供给无锡市崇安区人民法院或蒋惠英。对第五项诉求中的必要费用是指蒋惠英因交通事故到无锡市崇安区人民法院起诉，在诉讼过程中因为涉及鉴定需要住院病案，蒋惠英两次申请无锡市崇安区人民法院去人民医院调取病案，但是都没有调取成功，这期间产生的交通费900元、住宿费100元以及于2014年10月23日参加庭审从武汉到无锡的交通费225元、庭审完后从无锡返回武汉即将产生的交通费225元，四项合计1450元，对必要费用变更为1450元，后又表示还要增加交通费892元。被告人民医院辩称：关于第一项诉求，病历书写隐瞒蒋惠英手术治疗时发生呕吐并发症不是事实，呕吐不属于并发症，只是应激反应，而且在病历中也有相应记载，体现在2013年1月10日10点10分病程记录的术后当天记录中，记载为“术中患者有呕吐”。关于“术后随访记录”中“消化系统：恶心、呕吐有／无”中在“无”上面打钩，是因为术后没有呕吐情况了，呕吐是术中的情况，所以有该记录。关于体重问题，2013年1月29日体温单中关于体重52.5千克，暂时没证据证明该记录是虚假的；2013年1月23日在体温单及护理记录单中有两个不同体重记录，是护理记录单有笔误，以体温单为准。关于用药问题，没有明确规定必须在护理记录单中有记录，但是住院费用结算清单中所有药物在医嘱单中都有记载的。关于替代方案问题，在术前人民医院已经与蒋惠英做过沟通及情况说明，是在2013年1月10日与患者做医患沟通记录的，且在2013年1月9日患者蒋惠英也签署了手术同意书，手术同意书中明确记载患方已充分了解手术风险及后果，和可供选择的其他医疗方案和利弊。关于第二项诉求，人民医院已经按照相应规定将病历中可以复印的材料给蒋惠英复印。无锡市崇安区人民法院并没有到人民医院调取过病历，是患者家属本人来的。当时患者家属还要复印会诊记录，但是根据相关规定，国家卫生计生委、国家中医药管理局于2013年颁布的《医疗机构病历管理规定》（2013版）第19条规定了医疗机构可以为申请人复制病历的范围，但该条并未规定会诊单纳入可以复印的范围，会诊记录不在患者可以申请复印的范围内，因此没有复印。鉴于现在蒋惠英起诉至法院，人民医院也同意将上述材料提交法院。关于第三项诉求，人民医院不同意告知蒋惠英并进行书面解释。关于第四项诉求，蒋惠英是在认为人民医院有隐瞒、做虚假记载的情形下要求做补充说明，因医院不存在上述行为，因此不同意做补充说明。关于第五项诉求，蒋惠英要求支付必要费用没有法律依据，不同意支付。审理中，人民医院向法院提供病案号为2013-1307的病案一份，法院将上述病案复印一份交给蒋惠英的委托代理人丁荣金。人民医院并表示：其提供的2013-1307号病案是蒋惠英住院期间的全部纸质病历，包括主观病历、客观病历，人民医院不存在蒋惠英住院期间的其他纸质病历。上述事实，由人民医院提供的病案号为2013-1307的病案等书证及当事人陈述等在卷佐证。原审法院认为：蒋惠英要求确认人民医院病历书写隐瞒手术时发生并发症，具有虚假记录住院病历的事实，根据现有证据，人民医院在对蒋惠英的医疗过程中，存在2013年1月23日体温单中体重记载49.5千克，而同时护理记录单记载体重为45.5千克两者不一致的问题，该问题人民医院已解释为笔误。除此，蒋惠英并无其他证据证明其主张，故法院不予采信。蒋惠英要求确认人民医院未完全履行告知义务、侵害患者知情权的事实，从现有的病案记载来看，与事实不符，法院不予采信。本案中，人民医院已向法院提供蒋惠英住院期间的全部病案，蒋惠英要求确认人民医院未履行法定义务侵害蒋惠英复印病历权、未依法向有关单位提供蒋惠英病历资料行为错误，依据不足，法院不予采纳。蒋惠英要求判令人民医院将蒋惠英手术治疗时发生并发症的成因性质及相关处置必要性告知蒋惠英并进行书面解释；要求法院确认真实情况，由人民医院根据法院确认的真实情况，对原住院病历制作病情补充说明，并将补充说明及所有病案材料提供给无锡市崇安区人民法院或蒋惠英，均依据不足，法院不予支持。蒋惠英要求人民医院支付必要费用，无法律依据，法院不予支持。据此，原审法院依照《中华人民共和国民法通则》第五条之规定，判决驳回蒋惠英的诉讼请求。案件诉讼费80元由蒋惠英负担。蒋惠英不服原审判决，向本院提起上诉称：一、原审定案案由错误，应依照当事人主张，根据诉争法律关系性质确定案由。二、人民医院存在隐瞒并发症，虚假记载，未告知可供选择的其他医疗方式，拒绝其查阅复制病历资料等侵犯其知情权的行为，影响其在另案交通事故中的鉴定结果，应依法判令其承担继续履行、采取补救措施等法律责任。三、人民医院拒不提供全套住院病案，应赔偿其在另案诉讼中为此产生的交通损失。四、一审法院没有依其申请对纸质病历、录音、医院花名册、出勤记录证明等进行调取，也没有告知未调取理由，有违法律规定。五、原审遗漏其要求人民医院对结算清单中药物有无实际使用进行说明的诉讼请求。综上，请求二审法院查清相关事实后，依法撤销原判，支持其原审诉请。被上诉人人民医院答辩称：一、法院依职权确定案由并无不当，且原审确定的案由并未对当事人的权利义务产生影响。二、没有症状显示患者术中和术后存在应激性胃溃疡并发症，上诉人主张其隐瞒没有事实依据。三、病历资料确存有笔误，未有虚假记载，且该笔误既未影响上诉人实体权利，也未造成任何损害后果。四、手术同意书已载明了可能的手术风险、利弊，并由患者本人签名确认，其尽到了充分告知义务。五、主观病历本不在复印范围，一审中其已将全部病历资料交至法院，法院也已将该记录复印件转交上诉人。综上，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求法院驳回上诉，维持原判。二审查明事实与原审法院已查明事实一致，本院依法予以确认。二审另查明：二审中，蒋惠英为证明人民医院存在侵害其知情权，且存在并发症，提供证据两份：一、录音证据一份（附文字说明材料），证明其于2015年1月13日去人民医院投诉接待办要求对方提供相应材料证明，但人民医院拒绝提供。二、互联网上关于“韦迪”的药品说明书打印件一份，表明该药应用于胃溃疡和大出血等情况，医院在治疗过程中使用该药，故存在功能主治当中的疾病，其手术中的呕吐极可能是溃疡大出血。对此，人民医院质证称：用药不仅要看对症的症状，还要看该药本身的作用原理。“韦迪”的作用主要功能在于减少质子泵抑制剂，抑制胃酸分泌，减少胃酸对胃粘膜的损失，其开具该药主要是为减少对患者胃粘膜的损伤。对此，其已在患者的病存记录中有过说明，2013年1月10日上午10：10的术后记录中也载明了韦迪的用药目的是预防应激性溃疡。以上事实有药品说明书打印件、庭审笔录等在卷佐证。本案二审争议焦点为：人民医院是否存在隐瞒蒋惠英相应并发症，虚假记录病历，违反告知义务等侵害患者知情权的行为，是否会导致上诉人在另案诉讼中不能获得全部赔偿，相应举证责任由谁承担？本院认为：患者知情权是指患者享有的，在接受治疗过程中了解与其治疗相关信息，并据此作出其认为对自己最有利的选择和判断的权利。本案中，蒋惠英主张人民医院存在隐瞒并发症，虚假记载，未告知可供选择的其他医疗方式，拒绝其查阅、复制病历资料等侵犯其知情权的行为，应对此提供证据证明。关于蒋惠英要求确认人民医院在病历书写中隐瞒了手术时的并发症的主张，其虽以术中呕吐及相关用药证明存在相关病症，但被上诉人已明确术中呕吐只是应激反应，不属于并发症，且已就使用相关药物的目的进行了合理说明。蒋惠英在无其他证据证明确有并发症且医院存在隐瞒该事实的情形下，应承担举证不能的法律后果，原审法院驳回其要求确认人民医院在病历书写中隐瞒了并发症的主张，于法有据，并无不当。关于蒋惠英要求确认人民医院出具的体温单和护理记录单中体重记载不一致系“虚假记载”的主张，因蒋惠英无法证明人民医院有虚假记载的故意，且两次体重记载不一致也并未导致患者对自身体重认知产生重大偏差，并由此导致相应损害后果，故原审法院对人民医院关于其系笔误的主张予以采信，并无不当，蒋惠英的该项上诉主张，本院不予支持。关于蒋惠英所称住院费用清单中的药物人民医院并未都在护理记录单中记载，以及千元以上费用并未先行告知收费标准，侵犯其知情权的主张，因医院履行告知义务并不限于口头告知或采用护理记录单等固定形式，故被上诉人提供住院费用清单应视为其已就用药情况尽到充分告知义务。蒋惠英如认为住院费用清单与实际使用不符，或相关费用的收取显失公平，应进一步提供证据证明，且诉请也应变更为返还相关医药费用。据此，蒋惠英的相关上诉主张，本院不予支持。关于蒋惠英主张人民医院拒不提供主观病历，侵害其知情权的主张，因主观病历多反映医务人员对患者疾病及其诊治情况的认识，不同的医生、病程的不同时期均可能出现不同结果，为不影响医生发表意见的积极性，主观病历一般不属于患者查阅和复制范围。据此，本案中人民医院拒绝蒋惠英复制主观病历并未侵犯其知情权。且一审中人民医院已向法院提供2013-1307病案，法院亦已将该复印件转交蒋惠英，至此蒋惠英所欲主张的查询和复制目的已全部实现。至于蒋惠英提出的病案中相关材料系电子文档而非电子病历，还应提供全案纸质原始病历的主张，因无相反证据证明该院仍存在其他病历资料，人民医院的上述行为应认定为已充分满足患者的病历资料查询和复制权利，故蒋惠英的该项上诉请求，本院不予支持。关于蒋惠英所称《手术同意书》系院方提供的格式条款，其签名时院方未告知有无替代方案，侵害其知情权的主张，因蒋惠英已在手术同意书上签名，且无其他证据证明存在胁迫、欺诈等违反真实意思表示的情形存在，故应当视为其已同意手术同意书中载明的所有内容。现蒋惠英既无证据证明存在意思表示不自由的情形，亦无证据证明院方未告知可供选择的其他医疗方式且其当时提出异议，应依法承担举证不能的法律后果，对该项上诉请求，本院不予支持。关于蒋惠英请求一审法院调取其住院时全套原始纸质病历的问题，因人民医院已于该申请前提交所有住院病案，在无证据证明存在其它应提供而未提供的病历资料情形下，一审法院再行调查收集已无必要。虽原审法院并未依照相关规定对申请人告知，但该情形并未影响申请人实体及程序权利，不属于法律规定的严重违反诉讼程序的行为。关于上诉人提出一审定案案由错误的问题，一审定案案由并无不当且未影响当事人实体权利义务，但根据当事人诉请的真实意思表示，本案案由定医疗服务合同纠纷更能涵盖所涉法律关系，故本院予以调整。综上，蒋惠英主张人民医院侵犯其知情权等上诉请求均不成立，相应主张无事实和法律依据，原审法院驳回其全部诉请，并无不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费80元，由上诉人蒋惠英负担。本判决为终审判决。审判长 潘华明审判员 孙 宏审判员 杜伟建二〇一五年五月二十日书记员 宁尚成 更多数据：