（2015）淮中商终字第00181号
裁判日期: 2015-05-19
公开日期: 2015-06-03
案件名称
龚姗姗与紫金财产保险股份有限公司淮安中心支公司保险纠纷二审民事判决书
法院
江苏省淮安市中级人民法院
所属地区
江苏省淮安市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
紫金财产保险股份有限公司淮安中心支公司,龚某
案由
保险纠纷
法律依据
最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）：第九条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
江苏省淮安市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）淮中商终字第00181号上诉人（原审被告）紫金财产保险股份有限公司淮安中心支公司，住所地江苏省淮安经济技术开发区翔宇中道55号17幢A座。法定代表人王永峰，该支公司总经理。委托代���人纪何东。被上诉人（原审原告）龚某。法定代理人龚荣山。系被上诉人龚某父亲。上诉人紫金财产保险股份有限公司淮安中心支公司（以下除判决主文外简称紫金财保公司）因与被上诉人龚某保险合同纠纷一案，不服江苏省盱眙县人民法院于2015年3月9日作出的（2015）盱商初字第0119号民事判决，向本院提起上诉，本院于2015年5月5日受理后，依法组成合议庭于2015年5月19日公开开庭进行了审理。上诉人紫金财保公司委托代理人纪何东到庭参加了诉讼，被上诉人龚某经本院传票传唤无正当理由未到庭参加诉讼，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。龚某一审诉称，2013年9月份，龚某向紫金财保公司投保了学生意外伤害保险。保险期间为2013年9月1日至2014年8月21日。2014年1月8日，龚某在学校课间休息期间被同学石某、邢某在玩耍时不慎用小刀刺伤左眼，先后去盱���县人民医院、南京医院等地治疗，共支付医疗费等11737.35元。后双方针对保险理赔问题不能协商一致，龚某为维护合法权益特诉至法院，要求紫金财保公司给付保险赔偿金11737.35元，其中医疗费9651.85元、护理费1020元、营养费255元、伙补费306元，交通费265元，住宿费240元，并承担本案诉讼费用。紫金财保公司一审辩称，对保险合同关系无异议，对龚某意外受伤情况和医疗费发票等无异议。但是龚某因第三方的伤害引起的费用已经获得了赔偿，根据保险条款的规定和损失补偿原则，保险公司不负赔偿责任。龚某主张的护理费、营养费、伙食补助费、交通费、住宿费不是学生意外伤害保险的赔偿范围。原审法院经审理查明，2013年9月26日，龚某通过其所在的盱眙县河桥中学向紫金财保公司投保了学生意外伤害保险一份，其中附加学生意外伤害医疗保险，保险金额为3000��；附加学生住院医疗保险，保险金额为30000元；学生人身意外伤害保险，保险金额为15000元，以上险种保险期间均为2013年9月1日至2014年8月31日。保险凭证中特别约定：意外住院和疾病住院医疗，给付比例为：100元以上至1000元部分给付50%；1000元以上至5000元部分给付60%；5000元以上至10000元部分给付70%；10000元以上至30000元部分给付80%；30000元以上部分给付90%。另，紫金财保公司提供的保险条款第三项第二条载明：被保险人因他人责任造成伤害而引起的医疗费用中依法应当由他人承担且已经承担的部分，保险人不负给付医疗保险金的责任。2014年1月8日，龚某在校期间其同学石奥、邢岳在玩耍期间不慎将其左眼刺伤。同日，龚某入住盱眙县人民医院治疗至2014年1月25日，期间共支付医疗费用9137.75元。后龚某又去江苏省中医院检查，共支付检查费、医药费等费用共计514.1元。原审另查明，2014年11月23日，龚某和盱眙县河桥初级中学、石某、邢某健康权纠纷一案，经盱眙县桂五法庭（2014）盱桂民初字第472号调解书确认河桥初级中学赔偿龚某损失3928元，邢某赔偿1028元（已支付的2900元已扣除）。上述费用均已经支付给受害人龚某。原审法院认为，保险是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任。本案中双方签订的保险合同不违反法律规定，因而是合法有效的，应受法律保护。龚某依约交纳了保险费，紫金财保公司应当按照保险合同约定向投保人支付保险赔偿金。关于紫金财保公司辩称龚某因第三方的伤害引起的费用已经获得了赔偿，根据保险条款的规定和损失补偿原则，保险公司不负赔偿责任。对此法院认为，学生意外伤害保险不属于团体险��保险人应当就保险合同及保险条款中部分或者全部免除保险人给付保险赔偿金的条款逐一向投保人履行明确说明义务。本案中紫金财保公司未能提供已经向本案龚某或者其监护人履行明确说明义务的证据，双方之间保险合同中关于部分或者全部免除保险人给付保险赔偿金的条款对龚某不发生约束力，紫金财保公司这一辩称理由不予采纳，故紫金财保公司应当按照保险合同的约定向投保人支付保险赔偿金。关于龚某主张的医疗费9651.85元、护理费1020元（17天×60元）、营养费255元（17天×15元）、伙补费306元（17天×18元），交通费265元，住宿费240元。因龚某提供的保险凭证对医疗费用已经明确约定采取分段按比例给付，法院予以确认，对龚某主张的医疗费用认定紫金财保公司应当给付的保险赔偿金数额为6206.3元。龚某主张的营养费、伙食补助费、护理费均为��某因病入院治疗所产生的必要的、合理的费用，且紫金财保公司未能对保险凭证中各险种的保险责任范围向投保人明确说明，故该合理必要费用应当认定为保险责任范围内，紫金财保公司应当给付相应的保险赔偿金。龚某主张的交通费和住宿费因其未能提供相应证据证明，故不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第二十三条的规定，原审法院判决：一、紫金财产保险股份有限公司淮安中心支公司于判决生效之日起十日内给付龚某保险赔偿金7787.3元。二、驳回龚某其他诉讼请求。一审案件受理费47元，由紫金财产保险股份有限公司淮安中心支公司负担25元，由龚某负担22元。上诉人紫金财保公司不服一审判决，向本院提起上诉称：上诉人与被上诉人之间的保险合同是采取集体投保的方式投保，上诉人通过被上诉人所在的学校进行统一保险，上诉人将保险的相关内容向学校和学生进行了介绍和履行了说明义务。被上诉人在事故发生后，已经得到学校及肇事方赔偿1万元，根据保险的损失补偿原则，被上诉人的损失已经得到补偿，且保险条款明确约定了在被保险人得到第三方的赔偿基础上，保险人无赔偿义务。请求二审法院公正裁决。被上诉人龚某未到庭，亦未作答辩。上诉人在二审中提供以下新证据：1、2012年学生保险共保方案1份；2、致学生家长的一封信。证明学生投保方式及上诉人就学生投保一事和学生家长进行沟通。经本院审查，上诉人提供的2份证据无印章及签字，对其真实性不予审查。经本院审查，原审法院认定事实正确，本院予以确认。本院另查明，保险责任介绍注意部分第2条载明：被保险人因他人责任造成伤害而引起的医疗费用中依法应由他人承担且已经承担的部��，保险人不负给付医疗费用的责任。本院认为，最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。根据上述规定，本案中意外伤害保险合同保险责任介绍注意部分第2条，属于“除外责任”条款之外的免除或者限制保险人责任的条款，应认定为免责条款。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，从上诉人提供的意外伤害保险合同保险责任介绍注意部分第2条的内容看，上诉人并未对该免责条款采用足以引起投保人注意的文字、符号、字体等特别标识进行提示。学生意外伤害险不属于团体险，上诉人应当逐一向投保人履行明确说明义务，即使如上诉人庭审中陈述，其将“致学生家长的一封信”分发给学校，由班主任发给学生，但上诉人并未提供涉案被保险人或者其监护人签字的回执栏，证明上诉人就该免责条款向学生或监护人履行说明义务，故该条款对被上诉人不产生效力。上诉人与被上诉人签订的保险合同为人身保险合同，不应适用损失补偿原则。被上诉人在保险期内发生保险事故，上诉人应按照保险合同约定给付保险金。综上，上诉人的上诉理由不能成立，本院不予采纳。原审判决认定事实清��，处理结果正确，应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判决。二审案件受理费50元，由上诉人紫金财产保险股份有限公司淮安中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 陈加雷审判员 周业友审判员 刘群英二〇一五年五月十九日书记员 黄新慧附法律：第一百七十条第一款第（一）项第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。 来源：