（2014）自流民初字第3399号
裁判日期: 2015-05-19
公开日期: 2015-12-19
案件名称
刘斌忠诉中国平安财产保险股份有限公司自贡中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案一审判决书
法院
自贡市自流井区人民法院
所属地区
自贡市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
刘斌忠,中国平安财产保险股份有限公司自贡中心支公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二十一条，第二十二条第一款，第三十一条第一款
全文
四川省自贡市自流井区人民法院民 事 判 决 书（2014）自流民初字第3399号原告刘斌忠，男，汉族，1973年7月29日出生，住自贡市贡井区。委托代理人吴吉林，四川文君律师事务所律师。被告中国平安财产保险股份有限公司自贡中心支公司。住所地自贡市汇兴路。负责人胡明涛，经理。委托代理人朱锐，该司职员。委托代理人陈光霓，四川新大律师事务所律师。原告刘斌忠诉被告中国平安财产保险股份有限公司自贡中心支公司（下称“平安自贡公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员董新国适用简易程序独任审理，于公开开庭进行了审理。原告刘斌忠、委托代理人吴吉林，被告委托代理人陈光霓到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2013年11月30日，原告在自贡市第二建筑工程有限公司承建的自贡市板仓返乡兴业园裙楼工程主体二层17轴线中间操作时，不小心从第二排模板架上掉下受伤，经市四医院诊断为：腰1椎体爆裂骨折不全瘫。并住院治疗，原告的伤经自贡市联立司法鉴定为九级伤残。自贡市第二建筑工程有限公司在被告处投保了建筑工程意外伤害保险和健康保险（团体），原告为被保险人之一，且在保险期内，被告应承担保险责任，原告向被告理赔时遭拒，故请求法院判令被告支付因意外伤害产生的赔偿款120，000.00元。被告辩称，被告与建筑公司签的合同合法有效，出了事故应按合同、保险条款履行，伤者无高空作业证，其伤残经鉴定不构成等级，被告对原告的主张不应赔偿。经审理查明，自贡市板仓返乡兴业园裙楼工程由自贡市第二建筑工程有限公司中标承建。2013年10月16日，市建二司在被告处投保了《意外伤害保险和健康保险》（团体）及《短期健康保险和意外伤害保险》。被保险人为原告刘斌忠，保障项目：意外伤害身故和残疾，每人400，000.00元；意外伤害医疗费，每人20，000.00元。保险期限197天。两份保单双方特别约定为市建二司承建的上述工程及地点所投保。在保险条款中，被告行业规定了七级残疾程度与保险金给付比例表。市建二司交纳了两份保险费，被告出具了两份保险单。2013年11月30日上午8点40分，自贡市第二建筑工程有限公司的工人即原告刘斌忠在自贡市板仓返乡兴业园裙楼工程主体二层17轴线中间进行木工操作时，不小心从第二排模板架上（高度3米左右）掉下受伤，经市四医院诊断为：腰1椎体爆裂骨折不全瘫。并住院治疗，产生医疗费39，036.90元，原告的伤经自贡市联立司法鉴定中心按《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准鉴定为九级伤残，鉴定费700.00元。此意外伤害得到市建二司及被告调查核实。2014年4月25日，原告向被告理赔时，被告认为原告无特种作业证（高空作业证）不予理赔，故请求法院判令被告支付赔偿款120，000.00元（其中医疗费39，036.90元、残疾赔偿金90，000.00元、鉴定费700.00元）。本案在审理过程中，被告申请对原告的伤情按1998年颁布的七级三十四项《人身意外伤害残疾给付标准修订办法》予以重新鉴定，经四川燊海司法鉴定所鉴定：刘斌忠的伤不构成伤残。鉴定费700.00元。但此鉴意意见属行业标准，本院不予采信。上述事实有《意外伤害保险和健康保险投保单》（团体）及《短期健康保险和意外伤害保险保险单》、《保险条款》、《保险发票》、《事故调查经过》、《询问笔录》、自贡市联立司法鉴定中心《司法鉴定意见书》、《意外险及健康险客户理赔通知书》、《医疗费发票》、《病历》以及双方当事人法庭陈述予以附卷佐证。本院认为，因自贡市第二建筑工程有限公司承建的自贡市板仓返乡兴业园裙楼工程主体工程，经双方特别约定，由该司向被告平安自贡公司投保了两份《意外伤害保险和健康保险》（团体）及《短期健康保险和意外伤害保险》，交纳了保费，被告出具了《保险单》，双方保险合同成立。原告作为被保险人投保了意外伤害身故和残疾责任险，其目的在于保险事故发生后弥补损失，得到保险利益。根据本案查明的事实以及平安财保四川分公司、市建二司核实，刘斌忠意外受伤，属于保险事故，且所受伤鉴定为九级伤残，原告依法取得保险法规定的保险利益获得者，被告应依法承担保险赔偿责任。关于被告辩称按保险条款履行、伤者无高空作业证，其伤残经鉴定不构成等级，被告对原告的主张不应赔偿等抗辩理由问题。本院认为，本保险条款为格式合同条款，条款中的字迹较小，在免责条款中，并没有足以引起投保人的文字、字体、符号或者其他明显标示作出提示，且伤残标准是保险行业自订标淮，其不构伤残的鉴定意见本院也采纳，不能对抗国家法律规定标淮，况且被告对免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果未以书面或口头形式向原告予以说明或提示，故条款中免责条款无效。原告工种为木工，无须办理特种作业证（高空作业证），故被告的抗辩理由不能成立。但原告要求医疗费按39，036.90元赔付，因在保险单中双方约定每人每份20，000.00元，应按20，000.00元计。原告要求赔付的残疾赔偿金90，000.00元在保险限额内，但按九级伤残计为89，472.00元，己多出528.00元，应按实计算。上述赔偿款合计109，472.00元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二十一条、第二十二条、第三十一条第一款第（四）项，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解群（二）第九条、第十一的规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司自贡中心支公司于本判决生效之日起十日内赔付原告刘斌忠保险金109，472.00元。二、驳回原告刘斌忠的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条的规定，本案申请执行的期限为二年。从本判决确定的履行期限的最后1日起算。本案受理费减半收取1，350.00元，鉴定费1，400.00元，由被告负担。如不服本判决，可在收到判决书之日起十五日内向本院递交上诉状，并按当事人人数提交副本，上诉于四川省自贡市中级人民法院。审判员 董新国二〇一五年五月十九日书记员 李 杰 来源：