（2015）沈民初字第102号

裁判日期: 2015-05-19

公开日期: 2018-09-12

案件名称

晏素兰与中国人寿保险股份有限公司河南省分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

法院

沈丘县人民法院

所属地区

沈丘县

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

晏素兰,中国人寿保险股份有限公司河南省分公司

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第十七条第一款，第三十条

全文

河南省沈丘县人民法院民事判决书（2015）沈民初字第102号原告晏素兰，女，1966年6月6日出生，汉族，农民，住沈丘县。委托代理人郭忠诚、孟倩楠，河南千字文律师事务所律师。代理权限为特别授权。被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司。住所地：郑州市花园路**号保险大厦。组织机构代码：869975138。法定代表人王新生，职务:总经理。委托代理人刘建华，河南颖滨律师事务所律师。代理权限为特别授权。原告晏素兰与被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司（以下简称：河南人寿保险公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告晏素兰及其委托代理人郭忠诚、孟倩楠、被告河南人寿保险公司委托代理人刘建华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告晏素兰诉称：2011年8月4日，经被告业务员多次劝保后，原告购买了被告河南人寿保险公司销售的国寿瑞鑫两全保险及国寿附加瑞鑫提前给付重大××保险。自合同签定后，原告每年向被告交纳保险费2818元，至今己连续交费4年。2014年6月9日，被保险人晏素兰感觉身体不适，被送至郑州大学第一附属医院治疗，××、心绞痛；××；2型××，并于第二天在该院进行了冠脉造影＋PCI手术。经治疗好转后，于6月17日出院。原告患病后，及时向被告申请理赔，后被告向原告发出拒绝给付保险金通知书，理由是：××不在保险范围之内，保险公司不承担保险责任。被告的行为是一种严重的违约，原告请求人民法院依据《保险法》的相关规定以及保险合同关于国寿附加瑞鑫提前给付重大××保险利益条款第五条的规定，判令被告履行保险合同约定的理赔义务，支付原告重大××保险金30000元，并承担本案的诉讼费用。被告河南人寿保险公司辩称：1、原告晏素兰向本公司申请保险理赔，经本公司对原告提供的理赔材料进行审核，可以确认原告在保险期间在郑大第一附属医院住院治疗，××、高血压、××，并进行了冠状动脉支架植入手术，现已治愈出院。2、结合原告与本公司所签订的国寿附加瑞鑫提前给付重大××保险条款，原告的病情不符合双方保险合同约定××条件，故本公司于2014年11月11日向原告发出了拒绝给付保险金通知书。3、本公司的做法符合法律及合同的相关规定，并无不当，请求法院依法查明事实，驳回原告诉请。原告晏素兰为支持其主张，向本院提供以下证据：第一组证据（1份）：原告晏素兰身份证复印件一份。证明目的：原告晏素兰具有合法的诉讼主体资格。第二组证据（2份）：１、郑州大学第一附属医院诊断证明书一份、病例一份、手术记录一份、检查报告单4份；２、郑州大学第一附属医院出院证明一份。证明目的：原告晏素兰患病的事实。第三组证据（3份）：1、中国人寿保险股份有限公司保险合同一份；2、保险公司拒绝给付保险金通知书一份；3、原告委托代理人对保险公司业务员房某的调查笔录一份及房某的身份证复印件一份。证明目的：１、证明原、被告之间存在合法有效的人身保险合同；2、投保人依条款约定已经积极履行了缴纳保险费的义务，至今已连续缴纳4年，保险公司在被保险人事故发生后没有履行约定义务的事实；3、证明保险公司在签订保险合同时未向投保人履行说明义务，保险公司存在过错；4、××保险利益条款第五条规定，××保险金30000元。被告河南人寿保险公司对上述证据的质证意见是：1、对第一组证据无异议；2、对第二组证据的真实性无异议，但该证据中显示，原告所患××”的条件；3、对第三组证据中的保险合同及拒绝给付保险金通知书真实性无异议，但对原告的举证目的有异议，从保险合同中的“声明与授权”一栏可显示保险公司在原告投保时，已履行了如实告知义务，原告对自己所投保的保险品种及保险合同的内容、××的种类，原告是清楚的，不存在保险公司没有履行说明义务的问题，原告在“授权与声明”一栏的亲笔签名可以证实上述情况。至于该组证据中的原告代理人对业务员房某的调查笔录，除其应出庭作证之外，其所述的内容与投保单中“声明与授权”的内容是相矛盾的，并且投保单中“声明与授权”的内容属于不变证据，而仅靠所谓的证人证言是无法推翻的。应原告方申请，法庭依法准许房某作为原告方证人出庭作证，其证言内容摘录如下：“晏素兰的保险是我给她投的，原告大概投保三四年了。我给原告说有一个保险比较好，××又管分红。我当时就是按条款给原告解释的。后来（她）住院看病我不知道，××后原告也没给我联系，最后她到分公司里询问了我，××了，说她符合理赔的情况，最后（保险）公司拒绝理赔，我不清楚拒绝理赔的理由，但是我认为原告符合理赔的条件”。原告晏素兰申请证人出庭作证的举证目的是：从证人房某陈述看，本身对相关条款就不清楚，一个不懂之人向原告讲解，保险公司对原告未尽告知义务，条款中第五条显示说必须手书，但是原告没有手书，说明原告当时是不理解的，保险公司也没有向原告晏素兰讲清楚。被告河南人寿保险公司的质证意见是：证人出庭作证所述事实与原告代理人所作的调查笔录的内容是相互矛盾的，证人当庭陈述证实了在原告投保时，业务员已就保险的内容对原告进行了讲解，履行了应尽的告知义务，不存在任何误导、诱骗被保险人的行为。双方签订的保险合同是双方真实意思表示，合法有效，双方应以保险合同的内容来承担各自的权利与义务。被告河南人寿保险公司未向本院提供证据。对当事人提供的上述证据，本院分析认证如下：原告晏素兰提供的证据：1、原告晏素兰的身份证、郑州大学第一附属医院诊断证明书、病例、手术记录、检查报告单、中国人寿保险股份有限公司保险合同、拒绝给付保险金通知书，上述证据形式合法，证明内容明确，被告方亦没有异议，本院予以认可；2、原告委托代理人对业务员房某的调查笔录及房某的身份证，与其出庭证言内容基本一致，证明内容较为客观、真实，且双方对房某作为保险公司业务员的身份均无异议，本院予以认可。通过庭审，根据上述有效证据及当事人陈述意见，本院确认以下事实：2011年8月4日，原告晏素兰通过被告河南人寿保险公司业务员房某介绍，在被告处购买了被告河南人寿保险公司销售的国寿瑞鑫两全保险（分红型）及国寿附加瑞鑫提前给付重大××保险，双方于当日签订人身保险合同。保险合同号码为：2011－412700－413－01570791－2，投保单号：1110410500209722，附加险标识：2011－412700－619－30003980－7。投保人是晏素兰，被保险人是晏素兰。保险期间为35年，交费期满日为2021年8月4日，基本保险金额为10000元，每年保险费合计为2818元。××条款第五项约定：“冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）：指为治疗严重的××，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。”该附加保险合同承诺：“在本附加合同保险期间内，被保险人于本附加合同生效之日起一年后，××（无论一种或多种），本公司按本附加合同的基本保险金额的300％给付重大××保险金，本附加合同终止。若因意外伤害导致上述情形，不受一年的限制”。后原告晏素兰依约分别于2011年、2012年、2013年、2014年向被告河南人寿保险公司缴纳了4年的保险费用。2014年6月9日，原告晏素兰因病被送至郑州大学第一附属医院治疗，经医院诊断为1、××、心绞痛；2、××；3、××，并于第二天在该院进行了冠脉造影＋PCI（注：冠状动脉介入手术，也称为心脏支架手术），于当年6月17日出院。原告晏素兰出院后，向被告河南人寿保险公司申请理赔。2014年11月11日，被告河南人寿保险公司向原告发出拒绝给付保险金通知书，理由是原告晏素兰所患××不在保险范围之内，保险公司不承担事故的保险责任，双方为此引发纠纷。2015年1月9日，原告晏素兰向本院提起诉讼，要求被告河南人寿保险公司支付重大××保险金30000元。综上事实，本院认为，原告晏素兰作为投保人与被告河南人寿保险公司签订的国寿瑞鑫两全保险（分红型）及国寿附加瑞鑫提前给付重大××保险合同，是双方当事人在平等、自愿的基础上达成的真实意思表示，符合法律规定，属有效合同，本院予以确认。双方应遵守诚实信用原则，严格按照该合同约定行使权力、履行义务。该保险合同由保险单、保险基本条款、保险利益条款、个人保险投保单等共同构成，是保险公司事先拟制的格式合同，其制作技术和复杂程序，非常人所能了解。作为提供格式条款的保险公司，应当遵循公平原则确定双方当事人之间的权利和义务，信守最大诚信原则，采取合理的方式，如实告知投保方保险合同的内容。保险合同中规定的关于保险人责任免除条款或限制责任条款，保险人应当在订立保险合同时针对该免责、限责条款提请对方作特别注意，向投保人作明确的说明或作特别的解释。从本案保险公司业务员当庭陈述看，其本身对有关保险条款一知半解、似懂非懂，不可能对原告晏素兰尽到明确告知义务，原告晏素兰也不可能对格式条款中关于免责条款、限责条款进行充分理解后，决定是否投保；在个人保险投保单“声明与授权”栏中，原告晏素兰仅是简单写下个人名字，保险公司业务员并未按要求让投保人写下“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本保险的特点和保单利益的不确定性”；同时，保险公司也不能举证证明其已对原告尽到明确告知义务，故该条款对原告晏素兰不产生效力。××保险利益条款第五条规定，××”限定为十二种，这一限定，××”的范围；同时，该条第五项中对冠状动脉搭桥术的排除部分，××”范围的缩小，即保险人免责范围的扩大。该限制责任条款未提示原告晏素兰作特别注意，并作出明确的说明或特别的解释，双方就原告晏素兰所患××”有争议，××的手术方式，原告方强调的是××，××”的一种。××风险的转移。××保险合同，保险公司所保的应是原告所患××，而不是为治疗重大××所采用的手术方式或治疗方式。事实上，冠状动脉搭桥术和冠状动脉支架术，××的一种治疗方式，只不过“支架术”较“搭桥术”更能减轻患者的痛苦，或者医生根据患者的病情采取的不同治疗方式，××种。合同条款第五条第五项所列承保的冠状动脉搭桥术约定及解释与本合同目的不相符，现双方对该条款理解产生争议，根据合同法有关规定，应当作出不利于提供格式合同一方的解释。因此，被告河南人寿保险公司应向原告晏素兰承担赔偿责任，其当庭辩解意见，本院不予采信。被告河南人寿保险公司应按照重大××保险利益条款第六条的规定，一次性支付原告晏素兰基本保险金额300％××保险金，计款30000元。根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司于本判决生效后十日内向原告晏素兰支付重大××保险金30000元。案件受理费550元，由被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司负担。如不服本判决，可以在判决书之日送达起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省周口市中级人民法院。审　判　长　　王晓伟审　判　员　　潘华东人民陪审员　　王红光二〇一五年五月十九日书　记　员　　张　启关注微信公众号“”