（2015）某某民初字第00198号

裁判日期: 2015-05-18

公开日期: 2015-12-23

案件名称

文某诉某保险分公司、某保险支公司人身保险合同纠纷民事判决书

法院

旬邑县人民法院

所属地区

旬邑县

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

文某,中国人寿保险股份有限公司某某分公司,中国人寿保险股份有限公司某某支公司

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条

全文

陕西省旬邑县人民法院民事判决书（2015）某某民初字第00198号原告文某，男，生于1987年2月27日，汉族，初中文化，住某某县赤道社区甘坡村，村民。委托代理人鲁某某，某某法律服务所法律工作者。被告中国人寿保险股份有限公司某某分公司。住所地：西安市唐延路**号。负责人李春，该公司总经理。被告中国人寿保险股份有限公司某某支公司。住所地：某某县迎宾大道西溪路。负责人杜某某，该公司总经理。委托代理人司某某，中国人寿保险股份有限公司某某支公司法律顾问。原告文某诉被告中国人寿保险股份有限公司某某分公司（以下简称人保某某分公司）、中国人寿保险股份有限公司某某支公司（以下简称人保某某支公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后依法组成合议庭公开开庭进行审理，原告及其委托代理人、被告人保某某支公司的负责人和委托代理人均到庭参加诉讼，被告人保某某分公司经传票传唤未按时到庭，本院依法进行缺席审理，现已审理终结。原告文某诉称，2014年11月30日，被告销售员文书民携带两页投保单来原告家，向原告和原告妻子、母亲推荐保险，文书民详细询问了原告母亲的健康状况，原告如实告知，文书民竭力推荐，于是原告答应购买保险。当天，原告按照文书民的要求缴纳了50370元保费，并在其带来的两张保险单上签名捺印。十几天后，文书民给原告送来两份合同书，原告才得知所投保险为国寿金账户两全保险（以下简称金账户险）、国寿鑫如意年金保险（以下简称鑫如意险）及国寿附加长期意外保障定期寿险（以下简称附加险）。2015年1月16日深夜，原告母亲起夜时不慎摔倒身亡，原告随即报告被告并提出理赔要求，被告回应只退保费，不理赔保险金，引发纠纷。按照合同约定，被告应根据国寿鑫如意年金保险合同第五条给付原告保险金50000元，根据国寿附加长期意外保障定期寿险合同第五条给付原告保险金50000元，根据国寿金账户两全保险合同第五条给付因原告母亲身故的个人账户价值50370元，给付意外伤害身故保险金50370元，四项共计200740元，并应由二被告共同承担责任。被告人保某某分公司未到庭，未发表答辩意见。被告人保某某支公司辩称，本案合同是某某支公司与原告所签，责任应由人保某某支公司承担，与某某分公司无关，合同印章为某某分公司是基于省公司内部规定所致，合同实际主体为原告与某某支公司。本案原告投保时未履行如实告知义务，经查原告母亲因患十几种疾病一年内四次住院，所以被告保留依法解除合同的权利。原告未履行如实告知义务，属于诈保，被告不同意理赔，也不退还保险费。原告诉求对保险金的计算重复，按照合同约定，如果确定陈存香为意外伤害身故，鑫如意赔付50000元、金账户险赔付10000元、附加险赔付50000元，最高只有110000元；如果确定陈存香为疾病死亡，鑫如意赔付50000元，金账户险赔付5000元，附加险针对疾病不赔，再加200多元利息，最多是55200余元。所以原告主张的20余万根本不成立。原告母亲去世后，原告只是口头向被告咨询过，并未按照规定程序启动理赔程序。原告在收到合同后有10日撤单期限，原告并未行使该权利，后果应自负。本案争议焦点为，原、被告所签订人身保险合同是否合法有效；如何确定被告的赔付义务和金额；二被告如何承担责任。根据上述争议焦点，原告提供了以下证据：1、原告与被告人保某某支公司所签人身保险合同两份（分别为金账户险和鑫如意险，其中鑫如意险包含附加险）、保险单两份、电子投保确认单一份、保险费发票一份。证明原告缴纳鑫如意险保费50000元，缴纳国寿附加险保费370元。电子投保确认单上提示要求抄写的内容不是原告本人所写，原告签名属实。2、某某县公安局关于原告之母陈存香的死亡注销证明和某某县赤道乡甘坡村村委会证明各一份，均证明陈存香于2015年月16日死亡。死亡注销证明记载陈存香死亡原因为其他原因死亡；村委会证明陈存香因意外从床上摔下去世。对原告提供的上述证据被告人保某某支公司质证认为，合同、保单、确认书、发票等真实性无异议，但不能证明原告目的，本案保险合同成立的前提是被保险人身体健康，而原告母亲一年住院四次，实际是因疾病猝死，不在理赔范围内。死亡注销证明和村委会证明都没有明确陈存香的死亡原因，不予认可。被告人保某某分公司未到庭，未发表意见。被告人保某某支公司提供了以下证据：1、人保某某支公司理赔办公室2015年3月12日对其保险代理人文书民的询问笔录，内容为：文书民去原告家里向原告介绍该险种的保险责任、缴费和保险期限，并特别强调本保险只管意外不管疾病，询问原告和其母健康状况时，他们都说身体健康没有什么疾病。投保单是原告让文书民代签的，原告在保单上签了名，其母不识字便只按了指印。陈存香去世后原告打电话说他妈跌死啦，具体死亡经过不清。2、人保某某支公司理赔办公室2015年1月17日对原告的询问笔录，内容为：2015年1月15日其母少量饮食后于16日凌晨被发现爬在地上去世，发现时已经没有呼吸。其母本身有糖尿病和脑血管疾病，于2010年农历十月在西京医院做过手术，后来在县医院住院两三次。3、陈存香2013年3月至5月住院病历三份，2014年住院病历一份，其中两次下发病危通知书，证明陈存香患有多种疾病，明显不符合身体健康标准。4、证人文书民到庭作证，证明内容为：我是人保某某支公司保险代理人，工资是从保费里提取一部分，从历年业务续费里抽一部分，和公司签有代理合同。2015年1月份，文某打电话说他母亲去世，我即给公司报案，公司派人去看了现场，我也给文某说按照规定来办理，并告知他该合同不管疾病，文某要求理赔，我说该赔就赔，不该赔就不赔。电子投保确认单上“本人已阅读保险条款……”的提示内容不是文某书写。先填写的电子投保确认单，后给的正式合同，该合同不需要对被保险人做体检，但要求被保险人必须身体健康，向原告推荐该产品时就给文某说这个保险只管意外不管疾病，当时问过文某母亲的健康状况，文某说他母亲以前有病，现在好了，我就没有详细询问病种和病情。被告人保某某分公司未到庭，未提供证据。对被告人保某某支公司提供的上述证据，原告质证认为，文书民与被告有利害关系，所以对其所作证言对原告不利的部分不予认可。陈存香病历记载最后出院时间是2014年8月28日，所以其死亡原因是摔倒致死。且原告所购买保险就包括意外和疾病等。对原、被告提供的上述证据，合议庭评议认为原告提供的保险合同、电子投保确认单、发票、保单被告无异议，其来源合法内容真实，予以确认；公安局户籍注销证明来源合法内容真实，予以确认；村委会证明关于陈存香系意外死亡的证明没有依据，不予确认；被告提供的住院病历、其对原告的询问笔录原告无异议，予以确认；证人文书民的出庭证言和被告对其询问笔录，其中不一致的部分不予确认，其余证言内容双方无异议予以确认。经审理查明，2014年11月30日，被告人保某某支公司的保险代理人文书民到原告文某家上门推荐保险，经过沟通，文某表示其母目前身体健康，以前有病，现在好了，文书民提示所推荐险种只管意外不管疾病，但未进一步详细询问原告母亲的病情病种，原告遂同意购买文书民所推荐保险，并于2014年11月30日在电子投保单上填写了自己的名字，其母陈存香在被保险人处摁了手印，原告随后向文书民缴纳50370元保费。时隔不久，文书民给原告送来两份合同，分别为金账户险、鑫如意险，鑫如意险包括附加险。该二份合同附有同一份电子投保单，即原告于2014年11月30日所填写投保单，记载投保事项分别为鑫如意险、附加险、金账户险，该电子投保单黑体字提示需要投保人抄写的内容已经经他人抄写完善。合同所附保险单显示，金账户险合同成立日期为2014年11月30日，生效日期为2014年12月1日，所附保单保费金额为0，保险金额和交费期满日不明确，保险期限为终身；该合同特别约定本合同项下账户金额50370元将于2014年12月31日作为首期保费转入鑫如意险、附加险；该合同所附保单费用扣除及权益表明确本合同个人账户价值为50370元；合同条款第五条第二项二款规定被保险人于年满十八周岁的年生效对应日起身故，本合同终止，本公司按照被保险人身故当时下列两者的较大值给付身故保险金：1、本合同所交保费（不计利息）的105%，但必须扣除被保险人身故时投保人累计申请部分领取的金额和生存保险金受益人累计领取的生存保险金两者之和的105%；2、本合同个人账户价值。鑫如意及附加险成立日期为2014年12月31日，生效日期为2015年1月1日，鑫如意险的保费为50000元，保险期限22年，保险金额2970元；国寿附加险保费370元，保险金额为50000元，保险期限17年。鑫如意险条款第四条规定，被保险人在保险期间内身故，本合同终止，本公司按照被保险人身故当时下列两者较大值给付身故保险金：1、本合同所交保险费（不含利息）；2、本合同现金价值。金账户和鑫如意险关于身故保险责任免除的规定不包括因疾病死亡的情形。附加险条款第五条二款规定，被保险人于年满十八周岁的年生效对应日起遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致被保险人身故，本附加合同终止，本公司按本附加合同基本保险金额给付意外伤害身故保险金。第六条责任免除规定了十三项内容，其中第四项为被保险人猝死的情形。2015年1月16日凌晨，原告文某上厕所时发现母亲爬在地上死亡，遂电话告知人保某某支公司，该公司派人查看了到场。之后原告多次向被告人保某某支公司主张理赔，该公司以原告母亲本身患多种疾病属于猝死不在合同理赔范围内为由，拒绝理赔但答应退还保费，原告不允，于2015年2月10日将合同印章单位人保某某分公司诉至本院，后又追加人保某某支公司为第二被告。本案审理中，因双方意见分歧较大，调解无效。另查明，本案被保险人陈存香于2013年3月至5月在某某县医院住院三次，2014年8月在某某县医院住院一次，诊断患有癫痫、脑梗塞、血管性痴呆、高血压2级3级、冠状动脉粥样硬化心脏病、脑出血后遗症、2型糖尿病、高低密度脂蛋白血症、脑出血锥颅术后等多种疾病。其中2013年4月6日、2014年8月18日某某医院下达过病危通知书。本院认为：原告文某通过被告人保某某支公司的保险代理人文书民介绍推荐，向被告人保某某支公司缴纳保费购买人身保险，签订保险合同，被告人保某某支公司承认是自己与原告签订合同且某某分公司授权其独立承担民事责任，故本案合同责任主体应为原告和人保某某支公司。原告文某与被告人保某某支公司自愿协商签订金账户险、鑫如意险、附加险人身保险合同，其中金账户险于2014年11月30日成立，于2014年12月1日生效，双方特别约定本合同账户金额于2014年12月31日作为首期保费转入鑫如意险和附加险合同，继而发生鑫如意险和附加险于2014年12月31日成立，于2015年1月1日生效。原、被告特别约定金账户险合同账户金额于2014年12月31日转入鑫如意和附加险合同时，仅约定被告不支持2015年1月1日前对本合同进行借款和投保人变更等事宜，并未对合同保险责任等主要条款进行否定，所以该金账户合同从保单上看保费为0，保险金额不明确，但其保险责任条款第五条对保险险金和保险责任的规定是明确的，所以该金账户险合同和鑫如意、附加险合同均合法有效，双方均应依据上述三份保险合同约定履行合同义务。该三种人身保险合同关于被保险人去世的保险金分为身故险金和意外伤害身故保险金，被告人保某某支公司应依据本案被保险人死亡的具体原因依据合同进行理赔。本案被保险人陈存香在本案人身保险合同生效不足两月于夜间死亡，双方当事人在被保险人死亡时均未报医院或公安机关对被保险人的死亡原因进行界定，目前被保险人已经被埋葬，其死亡原因无法查实，但根据被保险人在投保本案保险合同之前就罹患癫痫、脑梗塞、血管性痴呆、高血压2级3级、冠状动脉粥样硬化心脏病、脑出血后遗症、2型糖尿病、高低密度脂蛋白血症、脑出血锥颅术后等多种疾病并在住院期间曾两次被下达病危通知书的事实分析，陈存香于2015年1月16日死亡应为因病猝死，故被告辩称陈存香应属因病猝死而不属于意外伤害死亡的理由成立，本院予以采信。应认定被保险人死亡属于本案合同约定的身故保险金理赔范围而不属于意外伤害身故保险金理赔范围。被告应依据金账户险条款第五条第二项二款、鑫如意险条款第四条之规定，承担赔付被保险人身故保险金的保险险责任。根据该两项条款，金账户险身故保险金应理赔原告金账户的账户金额50370元，鑫如意险身故保险金应理赔原告所交保费（不计利息）50000元，共计应理赔原告100370元。被告辩称原告隐瞒被保险人病情，属于诈保，因其双方所签金账户和鑫如意险合同条款关于身故保险的责任免除条款并未将因病死亡包括在内，应认定该身故保险包括因病死亡的情形，故其辩称理由不成立，不予采信。原告主张被保险人陈存香从床上摔下死亡属于意外伤害，但未提供相关部门关于陈存香死亡属意外原因的证明，又主张既应按照身故保险理赔又应按照意外伤害身故保险理赔，本院认为按照合同本意，被保险人的死亡原因只能认定为身故或意外伤害身故两种情形中的一种，不可能既是身故又是意外伤害身故，陈存香的死亡原因根本在于其罹患的多种疾病所致，故其主张不成立，不予支持。依据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决如下：一、原告文某与被告中国人寿保险股份有限公司某某支公司所签订的国寿金账户两全保险、国寿鑫如意年金保险及国寿附加长期意外保障定期寿险合同合法有效；二、被告中国人寿保险股份有限公司某某支公司按照其与原告签订的国寿金账户两全险合同理赔原告文某关于被保险人陈存香的身故保险金50370元，按照其与原告签订的国寿鑫如意年金险合同理赔原告文某关于被保险人陈存香的身故保险金50000元，共计100370元；三、被告中国人寿保险股份有限公司某某支公司不承担其与原告文某所签国寿附加长期意外保障定期寿险合同约的被保险人意外伤害身故保险金；四、本案人身保险合同依法终止；五、驳回原告其他诉讼请求。受理费3457元，原告文某承担1150元，被告人保某某支公司承担2307元。（上述款项限判决生效后10日内通过本院支付，本院账户：本院账户：账号：中国农业银行旬邑县支行营业部，账号455301040000483，旬邑县人民法院收）如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省咸阳市中级人民法院。审　判　员　　刘　乐代理审判员　　张喜平代理审判员　　成园园二〇一五年五月十八日书　记　员　　李　君附：本判决适用的法律条款《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。执行提示：申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。来源：百度“”