（2015）佛城法民二初字第390号
裁判日期: 2015-05-18
公开日期: 2016-10-08
案件名称
陈锡良与中国人民财产保险股份有限公司佛山市分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
佛山市禅城区人民法院
所属地区
佛山市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
陈锡良,中国人民财产保险股份有限公司佛山市分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第二十三条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条
全文
广东省佛山市禅城区人民法院民 事 判 决 书（2015）佛城法民二初字第390号原告陈锡良，男，汉族，住所广东省佛山市三水区。公民身份号码×××3018。委托代理人漆婷，广东国龙律师事务所律师。被告中国人民财产保险股份有限公司佛山市分公司。住所地广东省佛山市禅城区。注册号：440600000004957。负责人朱杰勇。委托代理人周毅英，女，汉族，××年××月××日出生，住所广东省佛山市南海区。原告陈锡良诉被告中国人民财产保险股份有限公司佛山市分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2015年4月2日受理后，依法适用简易程序，由审判员伍尚斌独任审理，并于2015年4月28日公开开庭进行了审理，原告委托代理人漆婷及被告委托代理人周毅英均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告诉称：原告系佛山市三水千叶花园物业管理有限公司（下称千叶物业公司）员工，2013年8月30日，千叶物业公司为公司员工（包括陈锡良）向被告投保了团体意外伤害保险，保单号：PEAC20134406000001593，保险项目：团体意外伤害保险每人保险金额80000元、附加意外伤害医疗保险每人保险金额15000元、附加意外伤害住院津贴保险每人保险金额9000元。保险期间：自2013年8月31零时起至2014年8月30日二十四时止。2014年3月26日，原告在上班工作期间从树上掉下来致胸椎、左股骨，左跟骨受伤，送佛山市三水区人民医院及佛山市中医院住院治疗，后原告经三水区劳动局及根据被告要求，委托广东正华法医临床司法鉴定所对其伤残等级进行评定，评定结果为八级伤残。原告在上班工作期间从树上掉下来意外受伤，应属于被告的理赔范围。2015年2月17日，原告收到被告的《告知函》，被告函告表示仅赔偿原告医疗费损失及住院津贴合计18000元，对伤残等级不予采纳亦拒绝理赔。原告发生保险事故发生后，千叶物业公司第一时间向被告报案。被告曾派专员前往原告入住的三水区人民医院了解其伤情情况。待原告医治出院后，被告又派保险业务经理蒋杏葵至千叶物业公司了解其医治情况，千叶物业公司转交原告的病历、X线检查报告书、住院用药清单、医疗费发票、住院证明等材料提供给被告保险业务经理蒋杏葵后，被告保险业务经理蒋杏葵根据上述资料并结合原告伤情情况后表示，保险公司按申请可赔付保险赔偿金104000元（其中包含意外身故、××、烧伤给付8万／人，意外医疗费用补偿限额1.5万／人，意外住院津贴限额9000元／人）。并指示原告可按《2013年团体人身意外伤害保险报价书》中第二点意外险索赔指引办理保险理赔手续。原告在受伤住院治疗期间，仅计算支出的医疗费相关开支135000元及因误工产生的损失22759：1800元／月／21.75（本人工资）＊275=22759元（2014年3月26日（住院当天起算）-2014年12月25日（佛山市劳动能力鉴定委员会指定的医疗期）】，已花费近16万元，后期还有长时间的治疗恢复费用及其他开支，也因此次事故短期内无法正常工作谋生，而这些开支非一个普通的用工人员可以支撑，本次意外伤害事故，无疑令原告的生活严重入不敷出。然而，在原告确已发生人身意外伤害保险事故并按被告要求提出保险理赔申请后却收到被告出具的《告知函》，被告表示对原告伤残结果不予理赔。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”被告无论是在原告所就职的公司为其购买团体意外伤害保险时还是在原告保险事故发生后，均未向千叶物业公司及原告明确说明意外伤残保险赔偿金需按被告保险合同中约定的《人身保险××程度与保险金给付比例表》中1-7级进行赔付。而且被告在订立合同时也未在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示。因此，被告与原告或其雇主千叶物业公司签订合同时，存在隐瞒或没有告知义务，应当承担赔偿责任，故被告应向原告赔付伤残保险赔偿金8万元、医疗费保险赔偿金15000元及住院津贴保险赔偿金9000元，合计104000元。为维护原告的合法权益，原告特向法院起诉，请求判令：一、被告支付医疗费保险赔偿金15000元、住院津贴保险赔偿金9000元、伤残保险赔偿金80000元，合计104000元。二、本案鉴定费用1500元由被告承担。三、本案诉讼费用由被告承担。被告答辩称：一、被保险人陈锡良由其工作单位千叶物业公司投保，在被告处投保了《团体意外伤害保险》并《附加意外伤害医疗保险》、《附加意外伤害住院津贴保险》。分别对应条款为《团体意外伤害保险（2009版）》、《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》、《附加意外伤害住院津贴保险（2009版）》。保险期间为：2013年8月31日零时起至2014年8月30日二十四时止。二、对于原告请求的医疗费15000元被告已按条款约定赔偿给原告。请法院依法驳回原告该诉求。三、对于原告请求的住院津贴9000元，根据保险合同约定，保障项目：意外住院津贴，每人保障金额9000元，每日津贴标准50元，每次免赔日数3日，每次最高给付津贴日数60日，总给付日数180日。本次事故原告住院75天，已超过每次最高给付津贴日数，故按照最高天数60天计算，即60天＊50元／天=3000元。被告已按照该金额赔付。请法院依法驳回原告该诉求。四、对于原告请求的伤残保险赔偿80000元，原告对于伤残评定标准适用错误，按照正确的伤残评定标准原告伤情未达伤残，故被告不承担赔偿责任。根据《团体意外伤害保险（2009版）》2.1.2伤残保险责任：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险××程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列××程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以给付保险金额给付××保险金。本案原告举证的广东正华法医临床司法鉴定所司法鉴定意见书结论八级伤残所依据的标准为《人身保险伤残评定标准》。首先，《人身保险伤残评定标准》与保险合同所约定的《人身保险××程度与保险金给付比例表》非同一标准，二者名称不同，评残等级与标准均不相同。其次，《人身保险××程度与保险金给付比例表》为双方签订的保险合同所确定。反观《人身保险伤残评定标准》无任何法律规定其优先适用于本案伤残评定标准。根据双方所签订的合同及保险条款的明确约定，本案伤者伤残应适用标准为保险合同中约定的《人身保险××程度与保险金给付比例表》。另外，被告已委托广东正华法医临床司法鉴定所司法鉴定所依据保险合同约定的《人身保险××程度与保险金给付比例表》对原告伤情进行评定，结论为未达到伤残等级。综上，请法院依据保险合同约定及鉴定机构鉴定结论判决驳回原告该诉求。五、原告主张的鉴定费没有法律依据，且根据重新鉴定报告原告未达伤残，请法院依法驳回原告该项诉求。关于诉讼费用的承担，被告已按照保险合同约定合理合法赔付相应金额给原告方，故本案产生的诉讼费用不由被告承担。诉讼中，原告举证、被告质证如下：1、原告身份证、被告工商登记资料，证明原、被告诉讼主体适格。被告对证据无异议。2、《2013年团体人身意外伤害保险报价书》，证明被告保险业务经理蒋杏葵告知千叶物业公司，保险事故发生时即可按该报价书的标准给付保险赔偿金104000元。被告对证据的真实性、合法性无异议。对证明内容有异议，根据报价书第四点约定，原告的住院津贴应计算为50元＊60天=3000元。3、保单号：PEAC20134406000001593《团体意外伤害保险保险单》，证明原告系千叶物业公司员工，2013年8月30日，千叶物业公司为公司员工（包括陈锡良）向被告投保了团体意外伤害保险，保单号：PEAC20134406000001593，保险项目：团体意外伤害保险每人保险金额80000元、附加意外伤害医疗保险每人保险金额15000元、附加意外伤害住院津贴保险每人保险金额9000元。保险期间：自2013年8月31零时起至2014年8月30日二十四时止。被告对证据的真实性、合法性无异议。对保险单，住院津贴应计算为50元＊60天=3000元。对于保险条款，该条款强调的是意外伤害保险条款，第2.1.2条明确约定，应参照《人身保险××程度与保险金给付比例表》进行赔偿，条款背面也列明了给付比例表，原告未达到该比例表所列伤残等级。根据投保单，投保人声明已签名确认。4、佛山市三水区人民医院及佛山市中医院出具的相关诊疗证明，证明2014年3月26日，原告在上班工作期间从树上掉下来致胸椎、左股骨，左跟骨受伤，送佛山市三水区人民医院及佛山市中医院住院治疗。被告对证据无异议。由于保单约定是1.5万元，被告已按照约定及申请将1.5万元划至千叶公司。原告回应：千叶公司确认收到该款项。5、陈锡良工资证明，证明原告在发生本次意外伤害保险事故前一直收取固定工资1800元／月。被告对证据的真实性、合法性无异议，关联性有异议，认为与本案无关。合同中也未约定误工费的赔付责任。6、佛山市劳动能力鉴定结论书，证明佛山市劳动能力鉴定委员会出具劳动能力鉴定结论书，陈锡良伤残等级为八级。被告对证据的真实性、合法性无异议，对证明内容有异议，认为八级伤残与保险合同中的约定不一致，不应作为赔付依据，只能作为工伤保险的赔付依据。7、××人证，证明陈锡良××类别为肢体三级××。被告对证据的真实性、合法性无异议，对关联性有异议，认为与本案无关。8、正华司鉴所（2015）临鉴字第51号《司法鉴定意见书》及《发票》，证明原告委托广东正华法医临床司法鉴定所按照《人身保险伤残评定标准》对其伤残等级进行评定，该鉴定所出具正华司鉴所（2015）临鉴字第51号《司法鉴定意见书》，评定结果为：被鉴定人陈锡良因肢体多处损伤，按照人身保险伤残评定标准综合评定为八级伤残，且原告支付鉴定费用1500元。被告对证据的真实性、合法性无异议，对证明内容有异议，原告适用的标准并非保单中约定的评定标准，且签订保单时该伤残评定标准尚未实施，根本不可能适用本保单，被告亦有鉴定其未达到标准。9、编号为：NO0001698《非车意外／责任保险人伤赔案资料回执》，证明原告于2015年2月3日，原告应被告要求提供相关的保险理赔材料向被告索赔。被告对证据的真实性、合法性无异议，关联性有异议。10、《意外健康险赔款／费用计算书》及《告知函》，证明原告于2015年2月17日收到被告的《告知函》，被告函告表示仅赔偿原告医疗费损失及住院津贴合计18000元，对伤残等级不予采纳亦拒绝理赔。被告对证据《意外健康险赔款／费用计算书》无异议，被告已将1.8万元费用划至物业公司。对告知函无异议，同时证明被告明确告知原告对于本案的处理意见。11、《复函》及《EMS快递单》，证明原告于2015年3月19日复函被告要求其支付保险赔偿款合计104000元。现被告对原告的伤残不予理赔，严重损害原告的合法权益，原告请求被告于2015年3月25日前向其赔付伤残保险赔偿金，否则将循法律途径解决，但被告却不予理会。被告对证据的真实性无异议，对合法性、关联性有异议，被告已明确告知原告处理情况，原告采取法律途径解决本案纠纷是其权利，但不应影响本案的赔付金额。12、证人证言，证明原告委托千叶公司工作人员申请理赔的经过，且证明被告无论是在原告公司为其购买意外保险时还是在原告保险事故发生后均未向千叶公司及原告明确说明意外伤残保险金要根据被告的标准进行赔付，被告订立合同也未在投保单、保险单等作出引起注意的提示。被告认为：1、证人陈述其一直都是与被告业务员联系沟通，但其沟通过程不能仅凭证人一人之言确定，本保单涉及的保费金额上万元，也不仅是两名公司员工经过初步磋商可以简单确认的，证人陈述其在简单确认后签订保单明显不合常理；2、被告销售人员对于理赔阶段需要提供的单证可能不清晰，但其对条款应十分清晰，在投保时必然会告知伤残补偿金的给付条件，证人可能隐瞒部分沟通过程。证人提出的第三、第四点证言，被告确实收到伤残报告书并明确该劳动局出具的报告书不能作为其伤残的依据。诉讼中，被告举证及原告质证如下：1、投保单，证明千叶公司在投保时被告已对投保人进行了明确告知义务。原告对证据的真实性无异议，对证明内容有异议，认为属于格式条款，不能证明被告已履行了明确的告知义务。2、投保声明书，证明千叶公司已就相关内容告知了被保险人。原告对证据的真实性无异议，认为属于被告的格式条款，不足以证明其已向投保方履行了明确的告知义务。3、司法鉴定意见书1份，证明根据中国人民银行颁布的《人身保险××程度与保险金给付比例表》，原告的伤情达不到伤残等级。原告对证据的真实性无异议，对证明内容有异议，认为应按照人身伤残评定标准评定为八级伤残。4、回单，证明被告已根据千叶公司及原告的申请向千叶公司支付1.8万元的赔偿金。原告对证据的真实性无异议，千叶公司确认收到该款项。原告明确1.8万元可以在原告的诉请中扣减。经审查，被告对原告提供的证据1、4、10无异议，本院对原告提供的该部分证据予以确认。被告对证据2-3、5-9、11的真实性无异议，本院对该部分的真实性予以确认。被告对证据12有异议，本院认为，该证人证言只有其单方陈述，没有其他证据予以佐证，且证人为投保人的员工，与本案当事人存在一定的利害关系，其证言的证明力有限，因此，本院对该证人证言不予采信。原告对被告提供的证据1-4的真实性均无异议，本院对该部分证据的真实性予以确认。根据本院采信的证据及当事人的陈述，本院对以下事实予以确认：2014年5月13日，原告所在单位千叶物业公司为原告等15人在被告处投保了团体意外伤害保险，保险项目包括团体意外伤害保险每人保险金额为80000元、附加意外伤害医疗保险每人保险金额为15000元、附加意外伤害住院津贴保险每人保险金额9000元，每日津贴给付标准为50元，每次免赔日数3日，每次最高给付津贴日数60日，总给付日数180日。保险费2019.75元。保险期间自2013年8月31日0时起至2014年8月30日二十四时止。中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款（2009版）第2.1保险责任：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害导致身故、××或烧伤的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过该被保险人的保险金额。2.1.2××保险责任在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所付《人身保险××程度与保险金给付比例表》所列××程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付××赔偿金，如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行××鉴定，并据此给付××赔偿金。中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款（2009版）第2.1保险责任：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并在中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构进行治疗，保险人按下列约定给付意外医疗保险金：（1）对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府分布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。免赔额、赔付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。（2）保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负保险责任期限可按下列约定延长：门诊治疗者，自保险期间届满次日起计算，以15日为限；保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，自保险期间届满次日起计算，至出院之日止，最长以90日为限。（3）保险人所负给付意外医疗保险金的责任以本附加保险合同项下的保险金额为限，对被保险人一次或者累计给付保险金达到其本附加保险合同项下该被保险人的保险金额时，本附加保险合同对该被保险人的本附加保险合同项下的保险责任终止。2013年8月30日，千叶物业公司出具《投保声明书》给被告，声明：我单位以团体投保方式，在贵公司为员工投保意外伤害保险，贵公司销售人员已将被保险人必须知晓并表示同意的保险事宜相关法律条文、保险合同的条款内容及有关事项向我单位经办人作了详细说明。由于我单位人员流动频繁，员工众多，操作起来非常繁琐；而且就在贵公司投保保险之事，我单位已将保险责任、保险金额、保险费、责任免除、被保险人义务、解除合同、受益人等有关情况告知了各被保险人，各被保险人已同意以投保单及相应条款的约定为准向贵公司投保相应保险……。2014年3月26日，原告在上班工作期间从树上掉下来致胸椎、左股骨，左跟骨受伤，送佛山市三水区人民医院住院治疗，经诊断为多发伤、胸12椎体爆裂性骨折、左股骨粗隆间粉碎性骨折、左跟骨开放性粉碎性骨折、左腓骨远端骨折，左胸第12肋骨骨折等。至2014年4月28日出院，共住院33天。2014年4月28日原告转至佛山市中医院继续治疗，同年6月9日出院，住院42天。出院后，原告多次进行复诊。2014年9月25日，佛山市三水区劳动能力鉴定委员会出具佛劳鉴（2014）400561号《佛山市劳动能力鉴定结论书》，××致残等级》标准，鉴定原告伤残等级为捌级，护理等级为不入级。2014年10月16日，中国××人联合会颁发《××人证》给原告陈锡良，××等级为叁级。2015年1月28日，原告伤情经广东正华法医临床司法鉴定所出具的正华司鉴所（2015）临鉴字第51号《司法鉴定意见书》，分析说明为原告损伤经过住院手术以及康复治疗后，现伤情稳定。因胸12椎体爆裂性骨折致腰部活动度丧失50%以上，其伤残程度按照人身保险伤残评定标准7.7之规定，评定为八级伤残；左股内粗隆间粉碎性骨折导致左髋关节功能部分受限，按照上述标准7.3之规定，评定为十级伤残；致左足弓结构破坏1／3以上，按照上述标准7.5之规定，评定为十级伤残。鉴定意见为被鉴定人陈锡良因肢体多处损伤，按照人身保险伤残评定标准综合评定为八级伤残。2015年4月1日，被告委托广东正华法医临床司法鉴定所对陈锡良的伤残程度进行鉴定，该所出具的司法鉴定意见为：被鉴定人陈锡良曾发生的多处损伤事实存在，其伤残程度虽然达到《人身保险伤残评定标准》规定的八级伤残，尚未达到《人身保险××程度与保险金给付比例表》（中国人民银行分布）评定标准规定的伤残等级。2015年2月16日，被告向千叶物业公司帐户汇入陈锡良的15000元医疗费赔偿款及3000元住院津贴赔偿款。本院认为，千叶物业公司与被告之间订立的保险合同，是双方当事人的真实意思表示，合法有效，应受法律保护，双方应根据合同条款及相应的法律规定履行义务、行使权利。原告作为案涉保险合同的被保险人，有权在发生保险事故后向被告主张权利。关于原告主张的医疗费问题。该医疗费赔偿金额15000元被告已汇入千叶物业公司，原告在庭审期间亦已确认，并同意在诉讼请求中予以扣减，因此，原告的该项请求本院不予支持。关于原告主张的住院津贴赔偿金问题。原告在庭审期间确认被告已汇入3000元至千叶物业公司，原告同意予以扣减。对于其余部分请求，根据案涉保险合同中的特别约定，每次事故最高给付津贴日数为60天，累计以180天为限，而保险的最高限额为9000元／人，原告因本次事故两次住院共计75天，而原告在案涉保险合同的保险期间内只是因本次事故受伤，因此，只能以一次事故的最高给付津贴日数60天计，不能以累计的天数计算，且特别约定中约定的最高赔偿限额为9000元，并不等于原告因一次事故即可获得最高限额赔偿，所以，原告的该项诉讼请求理据不充分，本院不予支持。关于原告诉请的伤残保险金的问题。保险合同约定“被保险人遭受意外伤害造成本保险合同所付《人身保险××程度与保险金给付比例表》所列××程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付××赔偿金”，该约定对双方均有约束力，而根据广东正华法医临床司法鉴定所的鉴定意见，原告的伤情未达到《人身保险××程度与保险金给付比例表》评定标准规定的伤残等级，因此，基于原告的伤情未达到《人身保险××程度与保险金给付比例表》评定标准规定的伤残等级，不应获得伤残保险赔偿金的抗辩。原告要求被告赔偿××保险赔偿金80000元的请求依据不足，本院不予支持。关于鉴定费的承担问题。因原告的伤情未达到保险合同约定的伤残等级，被告不承担相应的保险责任，因此，该鉴定费用应由原告自行承担。原告的该项请求于法无据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：驳回原告陈锡良的诉讼请求。本案受理费1205元，因适用简易程序，受理费减半收取1205元，由原告陈锡良负担。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。审判员 伍尚斌二〇一五年五月十八日书记员 林 琳潘舒婷附适用法律条文：《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 更多数据：搜索“”来源：