（2015）通中商终字第00621号
裁判日期: 2015-05-16
公开日期: 2016-06-17
案件名称
肖明、中国平安财产保险股份有限公司南通中心支公司意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书
法院
江苏省南通市中级人民法院
所属地区
江苏省南通市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
肖明,中国平安财产保险股份有限公司南通中心支公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
江苏省南通市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）通中商终字第00621号上诉人（原审原告）肖明。委托代理人黄慈林，江苏慈航律师事务所律师。被上诉人（原审原告）中国平安财产保险股份有限公司南通中心支公司，住所地江苏省南通市崇川区五一路399号。负责人马勇，该支公司总经理。委托代理人沈芳，江苏瑞慈律师事务所律师。上诉人肖明因与被上诉人中国平安财产保险股份有限公司南通中心支公司（以下简称平安保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服江苏省南通市崇川区人民法院（2015）崇商初字第0356号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年1月21日受理后依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。肖明一审诉称，其于2010年2月起在南通开发区升阳金属制品有限公司（以下简称升阳公司）从事操作工工作，2013年10月25日下午17：10分左右，在下班途中发生道路交通事故受伤，造成左手第三掌骨骨折。该起道路交通事故中，肖明被交警部门认定为负事故同等责任。后于2014年5月8日，肖明的保险事故被南通市人力资源和社会社会保障局认定为工伤，2014年5月30日，肖明因交通事故造成的意外残疾被南通市劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残。肖明在工作期间，由用人单位升阳公司作为投保人，统一于2013年10月16日在平安保险公司处为职工办理了团体意外伤害保险并附加意外身故和残疾保险，同时根据保单的特别约定，工作期间发生的意外残疾保险事故，根据工伤认定证明及劳动能力残疾程度鉴定，每级赔付10%，故肖明在工作期间并且在保险期间发生工伤事故按照保单的约定平安保险公司应当得到赔付12万元。请求判令：1、平安保险公司在意外伤害身故和残疾保险责任限额内赔付肖明保险金计12万元；2、本案的诉讼费用由平安保险公司承担。平安保险公司一审辩称，首先对肖明的单位投保相关意外伤害团体险没有异议；其次，因为肖明是在上下班途中发生了交通事故，认定为工伤，上下班途中不符合保单约定的在工作期间发生意外残疾，应当按照保单约定的非工作期间发生意外残疾理赔方式，即意外残疾保险金额为30万元每人，而不是肖明主张的60万元每人，并且按照平安团体意外伤害保险条款的约定理赔，根据该条款的约定肖明所受伤的部位以及评残结果均不在条款中给付表中所约定的范围。再次，肖明系无证驾驶，根据团体保险条款的约定，无证驾驶属于免责事由，根据保险条款第七条的约定，平安保险公司不应当承担理赔责任。原审查明，2013年10月16日，升阳公司在平安保险公司处投保平安团体意外伤害保险、平安附加意外伤害团体医疗保险（B款）、平安附加意外伤害住院团体收入保障保险，保险起期2013年10月17日，保险期间12个月，平安团体意外伤害保险的保险金额为60万元、平安附加意外伤害团体医疗保险（B款）的保险金额为3万元、平安附加意外伤害住院团体收入保障保险的保险金额21600元。肖明被列在被保险人清单中。在投保单中，升阳公司确认：“我单位已就综合福利保险事宜与全部被保险人进行了宣导和沟通，凡参与该保险的全部被保险人均符合险种条款所约定的投保条件，并了解保障内容且同意由其单位统一办理投保事项；我单位确认已收到了投保险种条款，且保险人对投保险种条款进行了说明，尤其是对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款进行了明确；对投保险种条款由其是保险责任条款、免除保险人的责任条款、合同解除条款以及产品说明书（如有）、投保须知、特别约定等，我单位均以认真阅读、理解并同意遵守。本保单填写、本告知声明书（告知声明书中填勾，即作为投保人“是”的答复）以及所附的被保险人清单的各项内容均属实，并作为本保险合同的组成部分，如有隐瞒或不实告知，本单位愿意承担由此带来的法律后果”；投保单中特别约定：无特殊约定的记名投保业务，被保险人及职业类别以被保险人清单为准。同日，平安保险公司单位签收保险单，保险单中的特别约定中载明：工作期间发生的工伤意外残疾的评残标准执行《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级分级》（GB／T16180-2006），伤残等级一级至十级对应的给付比例分别为100%，90%，80%，70%，60%，50%，40%，30%，20%，10%。理赔时需出具劳动保障行政部门的工伤认定证明，及劳动能力鉴定机构出具的被保险人的工伤残疾程度鉴定书。非工作期间发生的意外残疾评残标准以《平安团体意外伤害保险条款》载明为准。保险条款中约定：在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故导致身故或残疾的，保险人依照约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。其中残疾保险责任为在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付残疾保险金。因被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间等原因造成被保险人身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任。保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中列明第一至七级残疾给付保险金的比例分别为100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%，并列明第一至七级残疾共计三十四种情形。另查明，2013年10月25日下午17：10分左右，肖明无驾驶证驾驶无牌照二轮摩托车，在下班途中发生道路交通事故受伤，造成左手第三掌骨骨折，该伤情不在上述《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》列明的第一至七级残疾三十四种情形内。该起道路交通事故中，肖明被交警部门认定为负事故同等责任。2014年5月8日，肖明的保险事故被南通市人力资源和社会社会保障局认定为工伤。2014年5月30日，肖明因交通事故造成的意外残疾被南通市劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残。肖明遂向平安保险公司提出理赔申请，平安保险公司因其不能提供有效的行驶证和驾驶证而拒赔。原审认为，肖明所在单位在平安保险公司处投保平安团体意外伤害保险、平安附加意外伤害团体医疗保险（B款）、平安附加意外伤害住院团体收入保障保险，双方达成的保险合同系双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、法规的强制性规定，保险合同合法有效。肖明所在单位作为投保人在投保单中盖章确认，已收到了投保险种条款，且平安保险公司对投保险种条款进行了说明，尤其是对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款进行了明确。平安保险公司已充分履行其告知义务，故保险合同中免责条款发生法律效力，保险合同的各方权利人应依据保险合同约定行使权利。本案中，投保单中特别约定中明确本案所涉保险业务为特殊约定的记名投保业务，保险单中却又作出特别约定。投保单与保险单记载的内容不相一致，应当肖明所在单位签收的保险单为准。保险单中特别约定了工作期间发生的工伤意外残疾、非工作期间发生的意外残疾评残的评残标准作出约定。其中非工作期间发生意外残疾评残标准以《平安团体意外伤害保险条款》载明为准。《平安团体意外伤害保险条款》所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对第一至七级残疾给付保险金的比例及第一至七级残疾共计三十四种情形分别予以列明。肖明上下班途中无证驾驶无牌照二轮摩托车，发生交通事故，被认定为工伤九级。保险合同条款中的免责条款明确约定：因被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间等原因造成被保险人身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任。肖明属非工作期间发生意外致残疾，掌骨骨折，该伤情亦不在《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列应予赔偿的伤情范围内。综上，肖明要求平安保险公司赔付保险金的诉讼请求，不符合保险合同约定，不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十四条之规定，作出如下判决：驳回肖明要求平安保险公司给付保险金120000元的诉讼请求等。肖明不服原审判决，向本院提起上诉称：1、依照案涉保险单中特别约定，肖明保险事故已认定为工伤，符合保险赔付条件，故平安保险公司应予以理赔；2、虽然保险条款中约定无证驾驶保险公司免责，但保险单中的特别约定中明确约定工作期间发生工伤意外残疾的赔付责任，该特别约定效力优于免责条款；3、其认为上下班途中属于工作期间，而平安保险公司认为工作期间仅包括工作时间不包括上下班途中，对保险合同条款理解发生争议时，应作有利于肖明的解释。综上，请求撤销原审判决，依法改判支持肖明的一审诉求。平安保险公司答辩称，上下班途中不应属于工作期间，工作期间应系工作时间。工伤保险条例对工伤情形也区分工作期间与非工作期间，并非认定工伤的保险事故均发生在工作期间。综上，请求判决驳回上诉，维持原判。双方均未向本院提交新的证据。本院经审理，一审法院查明的基本事实清楚，本院予以确认。经双方当事人确认，本院归纳本案争议焦点为：肖明向平安保险公司主张保险理赔款是否合法有据？本院认为，案涉交通事故应认定为系在工作期间发生的工伤，但属于保险条款约定的免责情形，平安保险公司对此不应承担给付保险金的责任。具体分析如下：案涉投保单中特别约定了工作期间发生的工伤意外残疾、非工作期间发生的意外残废评残标准，现双方对上下班途中是否属于保险合同约定的工作期间产生分歧。肖明因案涉交通事故导致的人身损害现已被南通市人力资源局和社会保障局认定为工伤，但案涉合同中未对工作期间做出明确的约定和解释，而该合同系平安保险公司提供的格式条款，故应对平安保险公司做出不利的解释。综上，案涉事故应认定为在工作期间发生的自然延续，上下班途中应属单位工作期间。但依照《平安团体意外伤害保险条款》第七条第（三）项约定，被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间遭受伤害导致身故或残疾，保险人不承担给付保险金责任。肖明所在单位升阳公司作为投保人在案涉投保单的加黑特别声明中盖章，确认其收到保险条款，且保险公司对保险免责条款已作出明确说明，故保险条款中免责条款发生法律效力。肖明上下班途中无驾驶证驾驶无牌照的二轮摩托车发生交通事故，属于保险条款约定的免责情形，平安保险公司不承担给付保险金责任。综上所述，上诉人肖明的上诉理由不能成立。原审认定肖明属非工作期间发生事故不当，但原审法院判决结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判决。二审案件受理费2700元，由上诉人肖明负担。本判决为终审判决。审 判 长 刘 琰审 判 员 陈 卓代理审判员 蒋ＸＸ二〇一五年五月十六日书 记 员 倪佩佳附：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原审判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 搜索“”